• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

Таню я знаю много лет. Тогда ее принесла мама на своих руках. Тане было три года. Маленькая девочка, у которой очень быстро развивалось и увеличивалось боковое искривление позвоночника в грудном отделе. Искривление, которое по-научному зовется сколиозом, точнее — сколиотической болезнью. О сколиозе я рассказывал уже не один раз. Но сколиоз у маленького ребенка — это особый вид тяжелой и трудной болезни для родителей ребенка, для врача, который его лечит, и, конечно, для самого ребенка. В первую очередь для родителей, которые довольно скоро познают трагедию сына или дочки. Для врача, который оказывается бессильным противостоять бурному натиску развивающейся болезни и защитить от нее своего маленького пациента, во вторую очередь. И в последнюю очередь для ребенка. Пока еще он мал годами и не понимает случившегося. Только пока мал и не понимает! Пройдет несколько лет, и ребенок заметит свое внешнее отличие от окружающих ребят. Это первый шаг к трагедии. А потом этих шагов будет очень много — всю жизнь он пройдет этими трагическими шагами, если своевременно ему не поможет знающий врач. Именно знающий, понимающий разницу в течении сколиоза у маленького ребенка, подростка, юноши и взрослого.

Когда я впервые познакомился с маленькой девочкой Таней, я уже занимался лечением сколиотической болезни и приобрел кое-какой опыт. Мною был излечен целый ряд юношей и девушек, страдающих довольно тяжелыми формами сколиоза, и мне представлялось, что я могу многое. Но с ребятишками, подобными Тане, в то далекое время я не сталкивался.

Девочка была принята в клинику. Я тщательно обследовал ее. У Тани был обнаружен правосторонний грудной сколиоз четвертой степени с задним реберным горбом и противоискривлением в поясничном отделе без каких-либо отклонений в развитии позвоночника, то есть та форма болезни, которая у нас зовется идиопатическим сколиозом — сколиозом от неизвестной причины.

Изменения в позвоночнике Тани имели характер, не свойственный маленьким ребятишкам. Позвонки приобрели клиновидную форму, их тела развернулись в выпуклую сторону искривленного позвоночника, стали неравномерными межпозвонковые диски. Деформация позвоночника при попытках исправить ее — под воздействием корригирующих усилий — не исчезала, она приобрела жесткость — ригидность.

Таня была оставлена в клинике для лечения. Я понимал уже тогда, что хотя искривление позвоночника у Тани аналогично искривлению, с которыми мы сталкиваемся у более взрослых пациентов — подростков, юношей и девушек с завершившимся циклом развития тяжелой формы сколиотической болезни, лечить ее так, как мы лечили этих пациентов, нельзя. Нельзя потому, что операции, которые производятся более взрослым больным сколиозом, совершенно неприемлемы для маленьких детей.

Я располагал наблюдениями, что если такие операции делались в возрасте до 11–12 лет, то у оперированных возникали в последующем еще более грубые искривления туловища, чем искривления, вызванные прогрессирующей болезнью.

Мне представилось, что основной задачей в лечении Тани должна быть остановка или, во всяком случае, задержка прогрессирования болезни на несколько лет, пока Таня не достигнет возраста, в котором можно будет ее лечить проверенными и испытанными методами. Девочку уложили в постель. Ей проводился массаж туловища и была назначена лечебная гимнастика. Тельце Тани подвергалось нежному постепенному и легкому растяжению по длине позвоночника, а на ночь девочка укладывалась в заднюю гипсовую кроватку, придававшую туловищу положение с некоторым уменьшением имевшегося искривления. Девочка получала витамины, полноценное белковое питание и все другие необходимые медикаменты и процедуры.

Около года Танечка провела в клинике. Удалось немного уменьшить искривление грудного отдела позвоночника, сделать позвоночник менее жестким, более податливым. Был изготовлен специальный корсет для растяжения, а следовательно, и выпрямления искривленного позвоночника, в который Таня и была «одета».

Я отпустил Таню вместе с ее мамой домой, удовлетворенный результатом лечения. Мне казалось, что оно принесло определенную пользу моей маленькой пациентке, что, может быть, и удастся решить поставленную задачу.

Прошло несколько месяцев. Тревожным телефонным звонком Танечкина мама известила меня о своем настоятельном желании снова привезти девочку в клинику. Я понял, что с Таней не все благополучно. И действительно, при обследовании в клинике было выявлено усугубление болезни, прогрессирование искривления позвоночника. Опять было начато интенсивное лечение. Были применены все возможные в те времена методы: опять гипсовые кроватки — и корригирующие, и фиксирующие, и лечебная гимнастика, и массаж, и физиопроцедуры, и электрогимнастика мышц, и витамины, и вытяжение прерывистое и постоянное. Еще более года Таня провела в клинике. Она окрепла, подросла, фигурка ее стала более правильной и ровной. На рентгеновских снимках было отмечено некоторое уменьшение дуги искривления позвоночника. Казалось, что болезнь сдала свои позиции. Был изготовлен специальный корсет, в котором позвоночник Тани находился в постоянном растяжении за счет растягивающих штанг, один конец которых упирался в область таза девочки, а второй— в подбородочную и затылочную области. В таком корсете моя юная пациентка и была выписана домой. Таниной маме были даны подробнейшие инструкции о том, как ухаживать за девочкой. Да она и сама хорошо усвоила все это за время пребывания в клинике с больной дочерью.

Опять я расстался с Таней в надежде на то, что проведенное лечение сослужит хорошую службу.

Надежды мои не оправдались. К концу года с момента выписки у Тани появились признаки неблагополучия в области нижней челюсти. У нее изменился прикус зубов вследствие постоянного давления на подбородок растягивающих штанг. Я вынужден был прекратить лечение растягивающим аппаратом и вновь поместить Таню в клинику. И опять началось лечение в виде массажа, гимнастики, растяжения и вытяжения позвоночника, физиолечения, лечения лекарствами и всеми другими доступными способами и средствами. К этому добавилась необходимость лечить нарушение прикуса зубов.

В горизонтальном положении состояние девочки было терпимым — искривление в значительной степени уменьшалось, что создавало иллюзию улучшения — почти выздоровления, но, к сожалению, только иллюзию! Стоило Тане встать на ноги, как моментально Танино тельце представлялось искалеченным и обезображенным.

Два года санаторного лечения тоже не привели к какому-либо ощутимому результату. Болезнь прогрессировала. Искривленные надплечья, косо стоящий таз, горб в виде «котомки за плечами», непомерно длинные руки с ладонями, опускающимися ниже колен, — так выглядела Таня к семилетнему возрасту. Ждать нужно было еще по крайней мере около четырех лет, чтоб можно было применить апробированные оперативные способы лечения болезни. Целых четыре года! А искривленный позвоночник имел дугу с углом в девяносто градусов.

Девяносто градусов! Прямой угол!

А ведь в позвоночном канале расположен спинной мозг. И на него давит искривленный позвоночник. А постоянное давление на нежную ткань спинного мозга приводит к ее истончению — атрофии. А атрофия спинного мозга — это нарушение его проводимости, а нарушение проводимости ткани спинного мозга — это паралич.

Все это могло стать реальным ближайшим будущим Тани.

Когда Тане исполнилось одиннадцать лет, я сделал первую операцию на ее позвоночнике. В последующем Таня перенесла еще три больших операции на позвоночнике и грудной клетке. Ее внешний вид в одежде приобрел приемлемые формы, а без одежды Таня выглядела ужасно.

Даже мне, повседневно сталкивающемуся с искалеченными человеческими телами и судьбами, трудно было спокойно смотреть на Таню.

В последующем я неоднократно встречался с Таней. Она закончила школу. Поступила в педагогический институт. Жила с мамой. А потом вдруг Таня исчезла с моего горизонта. До меня дошли сведения, что Танина мама умерла, и Таня живет одна.

Прошло около трех лет. Однажды, часов в двенадцать дня, у меня в кабинете раздался телефонный звонок. Незнакомый мужской голос попросил разрешения подняться в клинику. Вскоре у меня в кабинете появился большой, полный, цветущий, чернобородый молодой мужчина и маленькая, очень худая и бледная, я бы сказал истощенная, женщина с ребенком на руках. С трудом я узнал в этой измученной женщине с виноватой улыбкой на лице маленькую девочку Таню. Таня представила мне своего мужа и ребенка, рассказала немного о себе, о своей жизни. Из ее рассказа я понял, что она далеко не счастлива и с жизнью ее мирит только поэзия, в которой она пытается найти себя.

Эта встреча оставила в моей душе тяжкие воспоминания. Мысленно я часто возвращался к Тане — маленькой девочке, принесенной мамой ко мне в клинику много лет тому назад, и к этой безусловно несчастной женщине, пришедшей с вызвавшим антипатию мужем. Неоднократно моя память восстанавливала этапы жизни той девочки — этапы развития ее болезни, постепенное превращение ребенка в душевного и физического калеку!

Конечно, вскоре Таня осталась одна с маленьким ребенком на руках.

Таня стала достаточно известной поэтессой, и действительно поэзия заменила ей многое в жизни.

Судьба девочки Тани прочно завладела моими мыслями. Я задался целью попытаться найти способы лечения маленьких детей, у которых очень рано возникают тяжкие формы сколиоза. Естественно, что прежде всего я обратился к литературе. Перечитал массу статей и книг отечественных и зарубежных авторов и ученых, посвященных сколиотической болезни и ее лечению. Много думал, искал, сопоставлял прочитанное. Осмыслив все доступное, я пришел к мысли о необходимости вести поиск в двух направлениях.

Я как-то упоминал, что среди множества теорий возникновения идиопатического сколиоза наиболее живучими и убедительными явились так называемые мышечная и остеогенная теории.

Согласно первой теории причиной идиопатического сколиоза является возникающий дисбаланс — неравномерность напряжения мышц туловища: с одной стороны позвоночника они оказываются более сильными, чем с противоположной. Более сильные мышцы стягивают позвоночник наподобие тетивы лука и образуют вогнутость на нем. Из прямого, строго вертикального органа позвоночник превращается в изогнутый. Возникший изгиб под влиянием постоянных вертикальных нагрузок, падающих на позвоночник, постепенно увеличивается и прогрессирует. Если это так, то, вероятно, своевременное, раннее вмешательство, способствующее уравновешиванию силы мышц по обе стороны позвоночника, предотвратит увеличение возникшего искривления и даже будет способствовать его исчезновению — нужно только рассчитать последующее воздействие мышц. на. позвоночник и их тонус.

Как и чем можно воздействовать на мышцы?

Наиболее правильным, физиологичным для мышц является раздражитель в виде электрических импульсов. А что если использовать именно этот раздражитель?! Ведь применяются же так называемые электростимуляторы для улучшения работы сердечной мышцы!

Но как использовать метод электростимуляции? Прежде всего следует создать такой электростимулятор и апробировать в опытах на животных. Но у животных не бывает сколиоза! Как быть?

Я пришел к выводу, что если с помощью электрического раздражителя удастся получить у животных сколиоз— боковое искривление позвоночника, то сам факт возникновения сколиоза явится доказательством реального воздействия электрораздражителя на позвоночник. Это во-первых. А во-вторых, изменив сторону раздражения мышц, я должен буду получить устранение искривления и вновь совершенно прямой позвоночник. Такой эксперимент докажет абсолютную бесспорность взятого мною допущения и в случае отсутствия вредной реакции со стороны органов и систем подопытных животных позволит перенести метод в клинику.

Маленьких «пациентов» искать было нечего. Испытанные и преданные науке друзья, щенята, еще раз — в который уже! — послужат нашим общим целям. Это ясно. А вот электростимуляторы?!

Я пригласил И. Рассказал ему о смысле и сути предстоящей работы и предложил быть «соучастником преступления». Он охотно согласился. Мы обратились к руководству одного из новосибирских заводов. Рассказали о смысле и задачах предстоящего исследования и попросили помощи. Нас поддержали. Конструкторскому бюро завода было поручено заняться нами. Нам был необходим не просто электростимулятор. Такие электростимуляторы существовали. Из зарубежной литературы было известно, что, в частности в Канаде, созданы электростимуляторы, работающие от внешних источников энергии, что ограничивает время их воздействия на мускулатуру и «привязывает» пациента к месту. Нам требовались электростимуляторы с заданной программой работы, питающиеся от автономных источников энергии. Вскоре мы получили несколько таких приборов и смогли приступить к эксперименту.

Прежде всего у подопытных щенков следовало вызвать возникновение сколиотической деформации позвоночника. Известно, что нормально растущий позвоночник животных, как и позвоночник растущего человека, с точки зрения механики можно рассматривать как механическую систему, испытывающую действие двух уравновешивающих друг друга сил. В качестве таких сил обычно выступает околопозвоночная мускулатура. Эта мускулатура вместе с каждой стороной позвоночника образует симметричную боковую поддержку, которая и удерживает позвоночник в равновесии. Стоит только возникнуть асимметрии в системе этих поддерживающих сил, как нарушается положение равновесия позвоночника, что в свою очередь должно привести к изменению формы позвоночника — его искривлению. Следовательно, если создать условия для возникновения асимметрии в работе околопозвоночных мышц, то, вероятно, удастся вызвать появление боковой — сколиотической деформации позвоночника, рассуждали мы. Оставалось решить, какие мышцы избрать объектом воздействия? Мы остановились на длинной мышце спины и межреберных мышцах. Именно они при одностороннем сокращении вызывают и обусловливают наклон позвоночника в сторону сокращаемой мышцы.

Естественно, что асимметричное воздействие должно быть постоянным и долговременным.

Большая подготовительная работа подходила к концу. Были осмыслены теоретические предпосылки и представления о результатах предполагаемых опытов, был создан имплантируемый — вживляемый в организм животного — электростимулятор. Он представил собою небольшую тонкую пластинку, начиненную электроникой и источником автономного питания, обеспечивающим работу электростимулятора в течение года.

Определенные трудности мы пережили с электродами. Чтобы работа стимулятора шла непрерывно в течение заданного времени, электроды, передающие раздражение с электростимулятора на мышечную ткань, не должны были подвергаться электрокоррозии, которая поражает любой металл, помещенный в ткани живого организма. Исключение составляют только золото и платина. Добыть такие электроды не так-то просто. С огромным трудом преодолели и это препятствие. Можно было приступать к опытам. Назначен день первого эксперимента, подобран и маленький «пациент» — щенок двухмесячного возраста, белый с черными кляксами, широколапый и с чудесной улыбающейся мордочкой.

Суть предстоящего эксперимента технически не представляла каких-либо сложностей. Требовалось поместить в организм животного электростимулятор, протянуть идущие от него провода к нужным мышцам в подкожной клетчатке и закрепить электроды, находящиеся на концах проводов, в толще этих самых мышц, которые должны подвергаться действию электрических раздражений.

Спинка подопытного щенка была тщательно выбрита, так, что обнажилась нежная розоватая кожа. Щенка усыпили по самым строгим правилам современного наркоза и зафиксировали на «операционном столе» — станке, на котором проводится операция. И. с помощником после соответствующей подготовки и обработки рук облачились в стерильное белье и заняли позиции по обеим сторонам операционного стола. Л. — операционная сестра экспериментального отделения — также заняла свое место. Операция началась…

…Я стоял в стороне и наблюдал за ходом этой первой подобной операции. Стоял и думал о том, что вот уже много лет моя работа связана с обязательной предварительной проверкой многих положений, которые предполагается применить в клинике для лечения больных, в эксперименте, в опытах на животных. Чаще всего в роли подопытных животных выступают собаки — взрослые или «молодежь» — щенки. И всегда мне это очень тяжело, очень трудно. Болит душа. Всегда жалко этих умных, преданных, ласковых животных. Часто чувствую себя последним негодяем, подвергая приветливых, доверившихся мне животных вынужденной жизни в виварии со всеми вытекающими из этого «прелестями». Но тут перед глазами встает девочка Таня или подобные ей маленькие пациенты. И тогда появляется надежда, что помощники из милого собачьего племени поймут меня и простят…

Сделан первый разрез кожи. Рассечена фасция. Тщательнейшим образом останавливается кровотечение. Это непременный этап любой хирургической операции, а нашей сегодняшней — в особенности, потому что в организм щенка вживляется большое инородное тело — электростимулятор, и он должен «вжиться» без сучка, без задоринки. Малейшее осложнение в ходе заживления послеоперационной раны приведет к необходимости удалить имплантируемый электростимулятор, и вся операция пойдет насмарку. Чаще всего в основе послеоперационных осложнений в области ран после «чистых» операций лежит излившаяся в ткани кровь. Вот почему всякая хирургическая операция требует тщательнейшего гемостаза— остановки кровотечения.

Тупо расслоены мышцы в области спины животного в стороне от позвоночника, и в них подготовлено ложе для укладки электростимулятора. И. примерил электростимулятор к сформированному ложу. Прикидка показала, что ложе соответствует размеру и объему капсулы прибора и его имплантация не вызовет давления на мышцы. Специальными двумя небольшими разрезами обнажаются слева от позвоночника длинная мышца спины и межреберная мышца в области восьмого ребра. Эти мышцы обнажены на значительном протяжении, достаточном для того, чтобы внедрить в них электроды и фиксировать эти электроды в толще мышц. С помощью зондов в подкожной клетчатке от ложа электростимулятора к обнаженным мышцам проделаны тоннели. Подготовка завершена. Можно приступать к имплантации — вживлению электростимулятора. Хотя и есть полная уверенность в том, что обнажены нужные мышцы, прошу И. еще раз проверить, не произошло ли ошибки. Он электрическими разрядами раздражает обнаженные мышцы поочередно — сначала длинную мышцу спины, затем межреберную. В обоих случаях возникает наклон позвоночника влево. Значит, все правильно. Электростимулятор помещен в свое ложе и фиксирован к окружающим тканям несколькими швами. Идущие от него электропровода протянуты через сформированные тоннели. Электроды подведены к обнаженным мышцам, погружены в их толщу и фиксированы.

По специальной команде включен в работу электростимулятор. Видно, как ритмично и точно сокращаются левая мышца спины и межреберная мышца, к которой подключен второй электрод. Электростимулятор начал свою работу. Первый эксперимент поставлен! Какое-то время мы следим за ритмом сокращения мышц, осматриваем и проверяем состояние операционных ран и послойно зашиваем их.

Щенок легко справился с операцией. Уже на второй день он бегал по вольеру, вилял хвостиком и хорошо принимал пищу. Одна за другой следовали операции у разных щенков. Вот совсем огненно-рыжий с пушистым хвостом. Вот серый с острой, вытянутой, как у лисички, мордочкой. Вот черный, как смоль… И все они отлично перенесли выпавшее на их долю испытание и быстро становились похожими на своих собратьев.

А имплантированные в их организм электронные электростимуляторы работали по заданной программе. И точно в назначенное время, через точно обусловленный промежуток времени происходило сокращение левой длинной мышцы спины и межреберной мышцы на уровне восьмого ребра собачек. И так из минуты в минуту, изо дня в день, из недели в неделю.

Было выполнено уже достаточное количество экспериментов, исчерпаны почти все наши запасы стимуляторов и золота. За подопытными животными мы тщательно наблюдали. Регулярно производили рентгеновские снимки позвоночника. И вот, наконец, свершилось.

У первого подопытного щенка было отмечено легкое искривление грудного отдела позвоночника влево! Это было первое, пусть еще не абсолютно достоверное, но все же вселявшее надежду свидетельство, подтверждающее правильность наших теоретических предпосылок и предположений, на основании которых строился эксперимент. А потом это искривление позвоночника постепенно, но неуклонно увеличивалось и превратилось в сколиоз, сколиоз у щенка, сколиоз у маленького ребенка, пусть собачьего. Аналогичные изменения были отмечены и у всех других подопытных животных.

По мере формирования искривления позвоночника на рентгеновских снимках стали видны типичные изменения для выраженных форм сколиоза у людей. Тела позвонков из прямоугольных превращались в клиновидные, с широким основанием клина, обращенным в выпуклую сторону и вершиной — в вогнутую. Была отмечена так называемая ротация тел позвонков — их поворот в выпуклую сторону, что также свойственно развитым формам сколиотической болезни у детей и у людей вообще.

Изучение препаратов позвоночника и отдельных позвонков показало, что в позвоночнике подопытных животных под воздействием односторонней электростимуляции развиваются изменения, типичные для идиопатического сколиоза людей. Больше того, на распилах позвонков были выявлены изменения расположения костных балок, позволявшие сделать заключение о возникновении так называемой внутрителовой ротации — феномена, который ранее был неизвестен нашей науке. Из проведенных опытов были добыты и другие очень важные и интересные данные об изменениях, происходящих в позвоночнике в процессе формирования сколиоза. Добытые факты позволяли по-новому смотреть на целый ряд ранее непонятных явлений, происходящих в организме ребенка или подростка в процессе возникновения и развития сколиотической болезни. Все это было крайне важным для нас, для нашей специальности, для нашей науки.

У нескольких подопытных животных со сформированным сколиозом была осуществлена вторая операция, заключавшаяся в удалении ранее внедренного электростимулятора и перемещении его на противоположную сторону. В результате этой второй операции раздражению стали подвергаться противоположные мышцы: длинная мышца спины и межреберная мышца. Прошло время. На рентгеновских снимках позвоночника мы отметили уменьшение ранее сформированной деформации позвоночника, а у части подопытных животных, у которых дело не дошло до тяжких анатомических изменений в позвоночнике и в отдельных позвонках, даже полное исчезновение этой деформации.

Что же мы познали в экспериментах на щенках? Какие новые факты были открыты нами? Что они дали для клиники, для лечения сколиотической болезни у ребятишек, подобных маленькой Тане?

Мы установили, что разработанный в клинике метод имплантируемой электронной электростимуляции определённых мышц способен физиологично, нетравматично, долговременно и постоянно воздействовать на позвоночник растущего животного и менять его форму. Электростимуляция является активным методом воздействия на растущий позвоночник, вызывающим формирование сколиотической деформации со всеми анатомическими изменениями позвоночника в целом и его отдельных компонентов.

На специальных стендах были смоделированы действия различных сил на позвоночник нормальных щенков и сколиотический позвоночник щенков, подвергшихся электростимуляции. Особо интересные данные были получены при моделировании асимметричных нагрузок. Был установлен так называемый «феномен текучести», когда деформация костной ткани продолжает увеличиваться без дальнейшего увеличения нагрузки, что, вероятно, является одним из основных факторов, способствующих прогрессированию сколиотического искривления позвоночника.

Было выяснено, что электростимуляция оказывает сильное воздействие на всю массу мышц, обладает значительным влиянием на трофику — питание и регуляцию разнообразных процессов в тканях и микроциркуляцию — движение крови в мельчайших кровеносных сосудах, играющих решающую роль в кровоснабжении тканей. Мышцы противоположной стороны, не испытывающие электростимулирующего воздействия, не в состоянии противостоять возрастающей мощности стимулированных мышц, что и ведет к образованию сколиотической деформации со всеми вышеописанными компонентами. Детальный анализ полученных в наших экспериментах данных, в том числе и математическое моделирование, подтвердили предположение о возможности использования электростимуляции для лечебных целей — исправления сколиотической деформации позвоночника. Это и было доказано в следующей серии экспериментов, в которой перемена стороны электростимуляции после возникновения сколиотического искривления позвоночника приводила к уменьшению или исчезновению деформации.

Полученные результаты дали нам право применить разработанную методику имплантируемой электростимуляции в клинике для лечения маленьких ребятишек с быстро растущим сколиозом. В последующем у целого ряда детей мы получили желаемый эффект. Широкому внедрению в лечебную практику этого метода мешает отсутствие нужного количества электростимуляторов.

Это было первое направление, по которому шел поиск лечения развивающихся сколиозов у маленьких детей.

Второй поиск шел по другому направлению и основывался на так называемой остеогенной теории возникновения сколиотической болезни.

Согласно этой теории сколиотическая болезнь возникает в силу асимметричного роста позвонка. В процессе развития организма, на каком-то этапе, один из позвонков начинает расти асимметрично. Чем это обусловлено, неясно. В результате асимметричного роста возникает клиновидность позвонка. Как только такая клиновидность появилась, в силу вступает существующий в остеологии закон, согласно которому часть растущей кости, испытывающая большее давление, замедляет свой рост. Вследствие клиновидности позвонка возникает боковой наклон вышележащего отдела позвоночника.

В свое время английским ортопедом из Ливерпуля Робертом Роафом для лечения прогрессирующих форм сколиотической болезни была предложена операция так называемого эпифизеоспондилодеза — прекращения деятельности пластинок роста по выпуклой стороне искривляющегося позвоночника. Меня привлекала эта идея, и я поручил ее разработку в более широком плане изучения возможностей воздействия на форму и рост позвоночника трем младшим научным сотрудникам — Ж., Т. и К.

Каждому из экспериментаторов были предложены определенные рамки исследования.

Ж. изучал влияние различных, предложенных мною способов эпифизеоспондилодеза на форму и рост позвоночника. На позвоночнике полутора-двухмесячных щенков под тщательнейшим обезболиванием в виде общего интубационного наркоза он разрушал пластинки роста на различном количестве позвонков и в различных отделах этих позвонков. Разрушенные позвонки блокировались — соединялись — саженцами из консервированной кости других собак, чем как бы «арестовывались» зоны роста в области наступившего сращения между позвонками. В зависимости от протяженности, количества, уровня и места разрушения ростковых зон позвонков и последующего их блокирования костными саженцами Ж. удалось получить различные виды и степени искривления позвоночника. Это позволило утверждать, что можно воздействовать на позвоночник в желаемом направлении и менять его форму и рост в заданных параметрах. В следующих сериях экспериментов Ж. показал, что при сформировавшейся деформации позвоночника эпифизеоспондилодез, произведенный строго на противоположной стороне, приводит к самокоррекции имеющейся деформации, то есть она как бы самоисправляется в процессе продолжающегося роста позвоночника. Значит, был найден реальный путь лечения быстро прогрессирующих сколиозов у маленьких детей.

Перед Т. была поставлена другая задача. Она должна была показать в эксперименте на растущих животных, что происходит с позвоночником и отдельными растущими позвонками, если травматическое операционное воздействие ограничивается только одним растущим позвонком.

И, наконец, К. изучал в эксперименте на растущем позвоночнике щенят воздействие так называемого подсвязочного спондилодеза на форму и рост позвоночника.

К. в течение двух лет провел весьма тщательные, детальные и кропотливые исследования. Он убедительно показал, что если на детском (растущем!) позвоночнике осторожно отслоить переднюю продольную связку с небольшими островками костной ткани передней поверхности тел позвонков, если на обнаженную поверхность тел позвонков уложить костную «соломку» из консервированной кости и покрыть ее отслоенной передней продольной связкой, то спустя определенное время развивается прочный передний подсвязочный костный блок, который превращает этот отдел позвоночника в прочный единый монолит. Исследования К. показали, что такой подсвязочный костный блок не приводит к возникновению кифотической деформации, так как по мере роста позвоночника на уровне межпозвонковых дисков происходят «разрывы» этого блока, которые затем опять прочно спаиваются костной мозолью. Исследования К. выявили еще целый ряд крайне важных для нас фактов, подтвердивших целесообразность использования этого метода стабилизации при операциях на позвоночнике у детей.

Полученные в экспериментальных исследованиях факты и данные позволили мне уверенно внедрить операцию эпифизеоспондилодеза в клиническую практику. Следовало только соблюдать ряд обязательных условий, а именно: эта операция эффективна при начальных степенях болезни; при достаточном потенциале роста позвоночника, то есть она должна применяться у детей до определенного возрастного порога; при правильном выборе протяженности эпифизеоспондилодеза и правильном техническом выполнении ее.

После того периода, который я описываю, прошло много лет. Первые ребятишки, которым я сделал подобные операции, выросли, некоторые из них уже имеют своих ребятишек. Мои наблюдения превысили сотню пациентов, часть из которых я наблюдаю восемнадцать-двадцать лет. Хорошие результаты после эпифизеоспондилодеза были получены более чем в восьмидесяти пяти процентах случаев. Я пишу об этом подробно потому, что данную операцию разрабатывали и в Москве, и в Ленинграде и пришли к выводу о ее неэффективности, бесполезности. Из сведений, которые попали в нашу специальную печать, можно сделать вывод о том, что неблагоприятные результаты получены по той простой причине, что не были соблюдены названные мною три условия.

Методы имплантируемой электростимуляции и эпифизеоспондилодеза позволили улучшить результат лечения у маленьких ребятишек с прогрессирующим сколиозом и перестать быть пассивным наблюдателем того, как развивающаяся болезнь калечит тельце ребенка. Сейчас в арсенале средств клиники для лечения прогрессирующего сколиоза у детей в возрасте 3—11 лет появились и другие способы лечения в виде дистракции — активного исправления искривления позвоночника, без костно-пластической стабилизации его, что позволяет по мере роста ребенка повторно осуществлять такую дистракцию. В клинике разрабатывается метод использования металла с памятью формы для лечения сколиоза у маленьких детей.

Я рассказал о лечении сколиотической болезни у малышей. Ну, а вообще, как обстоит дело с лечением сколиоза? Ведь это заболевание очень распространено и среди подростков, и молодых людей, да и взрослых! Создается впечатление об увеличении количества больных сколиозом. Может быть, это кажущееся увеличение из-за особенностей моей работы?! Точных статистических выкладок я не имею. Но, несомненно, что год от года в клинику обращается все больше пациентов со сколиотической болезнью. Печаль и горькая обида охватывают меня при виде взрослых людей, исковерканных сколиозом, которые впервые обращаются к ортопеду, когда почти невозможно им помочь! Но если пациент своевременно обратится к врачу, можно излечить сколиоз или, во всяком случае, задержать его развитие.

Мы не знаем истинных истоков возникновения сколиотической болезни и потому не можем устранить причину ее.

Основным признаком сколиотической болезни является прогрессирующее искривление позвоночника. Это искривление, если оно значительно, является пусковым механизмом других тяжелейших изменений в организме больного, и в первую очередь в сердечно-легочной системе его.

Я ранее упоминал о той большой и важной для нашей науки работе, которую провела Л. На большом клиническом материале она изучила те тяжелейшие изменения, которые наступают в сердце и крупнейших кровеносных сосудах людей, страдающих сколиотической болезнью. Она показала, как возникает гипертония малого круга кровообращения — повышение кровяного давления в кровеносных сосудах легочной системы, что в свою очередь вызывает нарушение внешнего легочного дыхания. И чем сильнее искривление сколиотического позвоночника, тем эти явления выражены больше, вплоть до возникновения декомпенсации — несостоятельности работы и сердца, и легких.

Общеизвестно, что при тяжелых искривлениях позвоночника развивается так называемое кифосколиотическое, или «бычье», сердце. Оно приобретает большущие размеры от чрезмерной, усиленной работы, затрачиваемой для того, чтобы прогнать необходимое количество крови через легочную систему с повышенным давлением. Считалось, что такое сердце бывает особенно часто у тех больных, у которых наряду со сколиотической деформацией соседствует кифотическая, потому-то сердце и называют не сколиотическим, а кифосколиотическим.

Оказалось, что не менее трудные условия в грудной клетке для работы ее органов создаются при так называемом лордосколиозе, когда сколиотическая деформация сочетается с лордотической — с лордозом грудного отдела позвоночника. Такие искривления возникают реже, чем кифотические. Однако они еще больше уменьшают объем полостей грудной клетки, вследствие чего и легкие, и сердце оказываются как бы зажатыми между ребер и вдавленными в грудную клетку позвоночником. Л. были определены многие, очень важные для нашего дела факты, цифры; показатели деятельности сердца и легких при различных формах и степенях сколиотической болезни.

Были изучены изменения и других органов и систем в организме человека при сколиотической болезни. К счастью, для нас, людей, те тяжелейшие изменения, которые эти органы претерпевали, не сказываются очень тяжело на их функциях. Это действительно счастье! Ведь исследования показали, что, скажем, желудок и желчный пузырь довольно часто расположены в тазу! Это вместо верхнего отдела брюшной полости, подреберья!

Но мы для себя сделали самые серьезные выводы. Ведь люди, страдающие сколиозом, могут заболеть и другими болезнями, скажем, тем же воспалением желчного пузыря — холециститом, которое порой требует оперативного лечения. Если хирург не знает о местоположении желчного пузыря у человека, страдающего сколиотической болезнью, он, во-первых, может не распознать воспаление желчного пузыря, так как боли, их местоположение, а также и многие другие симптомы будут протекать не так, как у обычных людей, а, во-вторых, во время операции хирург будет искать желчный пузырь в правом подреберье, а он оказывается в тазу.

Есть еще один орган в человеческом организме, который претерпевает порой весьма жестокие изменения при искривлениях позвоночника, изменения, приводящие к роковым последствиям больного. Это спинной мозг.

Существовавшие представления о том, что происходит просто сдавление спинного мозга искривленным позвоночником, не соответствуют действительности. Чаще всего от перерастяжения спинного мозга в искривленном позвоночном канале наступает непроходимость, закупорка артериальных кровеносных сосудов, которые питают спинной мозг, его ткани, его клетки. А нервная ткань очень чуткая. Она быстро гибнет в условиях недостаточного притока полноценной артериальной крови. Возникает перерождение вещества спинного мозга вследствие недостаточного кровоснабжения. Это очень тяжелое осложнение сколиотической болезни, целиком и полностью зависящее от прогрессирующего искривления позвоночника. А тяжесть его обусловлена возникновением параличей, чаще нижних, охватывающих нижнюю половину туловища — ноги, органы малого таза и в первую очередь мочевой пузырь.

Я перечислил некоторые изменения в организме больного сколиозом, которые всецело зависят от степени и темпов искривления позвоночника. Значит, для предотвращения этих изменений следует принять все меры к тому, чтобы не прогрессировало искривление позвоночника.

За редким исключением каждый пациент со сколиотической болезнью начинает лечение с гимнастики, массажа, других лечебных процедур, нахождения в заданном положении с помощью гипсовых кроваток, корсетов, аппаратов и множества других приспособлений. Как говорят, такие больные получают комплексное консервативное лечение, которое особенно эффективно в условиях специальных санаториев и школ-интернатов для больных сколиозом. Но вот наши многолетние наблюдения показали, что консервативное лечение, проведенное даже в самых хороших условиях, не обеспечивает благоприятного исхода у всех ста процентов лечащихся. Примерно 22–27 процентов от числа лечившихся не получают должного эффекта, и болезнь прогрессирует. И у остальных 73–77 процентов больных тоже искривление позвоночника прогрессирует до определенной степени, но не так значительно и не в столь стремительном темпе. Любым консервативным методом устранить возникшее искривление, предотвратить развитие процесса не представляется возможным. К сожалению, на более поздних этапах жизни имеющаяся деформация, пусть даже не очень грубая, проявляет себя. И надо сказать, что это уж не столь отдаленные этапы — не старость и даже не средний возраст.

Замужество. Первая беременность. Роды. Болезнь заявляет о себе не увеличением искривления, хотя оно во всех случаях имеет место примерно на один градус в год, а болями, болями постоянными и довольно выраженными. Эти боли связаны с прогрессированием дистрофических процессов, наступающих в организме женщин во время беременности и родов, вследствие сдвигов обменных, эндокринных и прочих. В эти периоды у женщин в какой-то мере уменьшается прочность и плотность костной ткани, что также способствует упомянутым процессам. А по мере увеличения возраста и старения организма имеющееся даже не очень выраженное искривление позвоночника беспокоит в лучшем случае болями, а в худшем и неврологическими проявлениями. Значит, такие люди должны быть под систематическим контролем врача-ортопеда, под его наблюдением.

Ну, а больные со злокачественным течением болезни? Они подлежат оперативному лечению.

Как в наше время лечат оперативными методами выраженные формы сколиотической болезни?

В основе современных принципов лечения выраженных форм сколиотической болезни — идиопатической и диспластической — лежит предложение английского ученого-ортопеда Аллана, относящееся к 1954 году. Он изобрел «домкрат» для дистракции, растяжения искривленного грудного отдела позвоночника. Сам дистрактор Аллана не получил значительного распространения, но принцип Аллана был подхвачен. В частности, Харрингтон в конце пятидесятых годов предложил свой дистрактор, который по техническим и биомеханическим показателям значительно превзошел домкрат Аллана.

Домкрат Аллана представлял собой цилиндрическую муфту, на концах которой находились две развилки, расположенные под тупым углом к муфте и закрепленные винтовой резьбой — левой на одном конце и правой — на втором. После обнажения задних структур искривленного позвоночника развилки концов — «домкрат» — упирались в основания поперечных отростков выше и ниже вершины искривления. Раскручиванием муфты «домкрата» достигалось его удлинение, а следовательно, растяжение и выпрямление позвоночника. Если аппарат Аллана изготавливался из нержавеющей стали, то дистрактор Харрингтона сделали из прочных марок титана. Это длинный цилиндрический стержень, одна треть которого имеет фигурные выступы. Второй конец стержня оканчивается упором. К стержню прилагается набор крючьев. Крючья состоят из пяточки и собственно крюка. Крючья имеют различную длину и угол наклона к пяточке. В пяточке есть отверстие, соответствующее подбираемому диаметру стержня. Работает дистрактор Харрингтона следующим образом. Под наркозом обнажаются задние отделы позвоночника пациента. Тщательно выделяется место суставных отростков между смежными позвонками в верхней и нижней точках искривленного позвоночника. В нижней точке крюк дистрактора Харрингтона насаживается так, что он опирается на суставной отросток нижележащего позвонка, а в верхней точке наоборот — на суставной отросток вышележащего позвонка. Верхний конец стержня с фигурными выступами проводится через пяточку верхнего крюка, а нижний упирается в пяточку нижнего крюка. После этого и начинается собственно дистракция позвоночника, которая осуществляется специальными силовыми инструментами, напоминающими фигурные щипцы, работающими от сжатия рукоятки в обратном направлении — их рабочие концы при этом расходятся и, упираясь в пяточку верхнего крюка и один из фигурных выступов стержня, опускают стержень книзу, удлиняя его раз от разу. А так как нижний конец стержня упирается в пяточку нижнего крюка, то такое удлинение возможно за счет растяжения позвоночника, которое неизбежно приводит к его выпрямлению. Возврату стержня в прежнее положение мешает фигурность выступа. При надобности возможна установка двух, трех и более верхних крючьев, если возникает необходимость в распределении нагрузки на несколько позвонков.

Я бы хотел подчеркнуть, что существующие дистракторы позволяют получать любой степени коррекцию искривленного позвоночника. Следует только разумно использовать эти возможности и помнить о спинном мозге и вполне реальных осложнениях с его стороны. На мой взгляд, дистрактор Харрингтона является наиболее удачным и эффективным инструментом для исправления позвоночника. Предложенные модификации нисколько не улучшили его сути.

Операция завершается дистракцией или сочетается с задним спондилодезом — костной пластикой на задних отделах позвоночника. В этом случае на отростках позвонков и их дужках всего обнаженного отдела позвоночника подготавливается «материнское ложе» путем снятия компактной кости и обнажения подлежащей губчатой кости. На это ложе укладываются костные саженцы, взятые или у оперируемого, чаще всего из тазовой кости, или консервированные из костного банка.

Накопив некоторый опыт в подобных операциях, я уже много лет сочетаю метод Харрингтона с различными, разработанными мною, методами переднего спондилодеза, что значительно улучшает и расширяет возможности лечения сколиотической болезни. Технику и суть переднего спондилодеза при сколиотической болезни я неоднократно докладывал на всесоюзных и международных форумах ортопедов.

Так лечатся оперативными методами выраженные формы сколиотической болезни.

Существует как бы неписаный закон о том, что такие методы лечения должны применяться только тогда, когда угол искривления деформированного позвоночника достигает определенной величины, скажем пятидесяти градусов. Если величина деформации меньше, то оперативное лечение не показано.

Давно я занимаюсь оперативным лечением пациентов, страдающих сколиотической болезнью, и убедился в том, что чем запущеннее болезнь, тем хуже результаты лечения. Это, собственно говоря, относится к любому заболеванию.

А почему бы не оперировать пациентов в более ранние периоды, когда еще не возникло столь тяжких изменений в их организме? Эта мысль давно беспокоила меня. Вот уже ряд лет я оперирую на более ранних этапах прогрессирующие формы сколиотической болезни и получаю лучшие, чем прежде, результаты.

Я убежден в том, что в настоящее время не существует однозначного лечения сколиоза. Следует различать лечение сколиотической болезни у новорожденных, у маленьких детей, у юношей и девушек и у взрослых. У каждой из названных возрастных категорий пациентов существуют свои особенности, свои проблемы.

Определенный процент новорожденных появляется на свет с грубовыраженной сколиотической деформацией позвоночника. Почему рождаются такие дети? Говорят, что этому способствует особенность залегания плода в материнской утробе, в частности якобы на это влияет малое количество околоплодных вод, что и ведет к плотному облеганию человеческого плода мускулатурой беременной матки. Особенностью сколиозов новорожденных является то, что они почти всегда простые по форме и напоминают букву «с» русского алфавита. К великому счастью для нас всех — и пациентов, и врачей, эти сколиозы новорожденных в девяноста процентах случаев из ста проходят самопроизвольно. Этому помогают массаж, лечебная гимнастика и положение на боку, соответствующему выпуклой стороне искривления. Около десяти процентов новорожденных не излечиваются и переходят в возрастную группу детей со сложившейся, порой весьма тяжкой деформацией.

О лечении маленьких детей в возрасте от трех до одиннадцати лет с быстро прогрессирующим сколиозом я уже рассказал.

Наиболее успешно мы можем воздействовать на сколиотическую болезнь у подростков, девушек, юношей — у той категории пациентов, которая чаще всего обращается в ортопедические клиники. Именно они, девушки особенно, стремятся любой ценой попасть на лечение. Да это и понятно. Их возраст расцвета жизни, первые представления о прекрасном мире, окружающем их, пробуждение первых чувств, сопоставление своего внешнего вида, фигуры с внешним видом и фигурой здоровых сверстников делает очень обостренным их отношение к своим недостаткам, к дефектам осанки. И, конечно, мы, врачи, обязаны с этим считаться и идти им навстречу. Я твердо убежден, что малейшая наша возможность улучшить внешний вид, а следовательно, и облегчить жизнь этих обиженных судьбой молодых людей должна всякий раз реализоваться. Мне думается, что так называемые «косметические» показания к оперативному лечению сколиотической болезни должны быть возведены в ранг абсолютных. Врач не имеет права отказываться от таких операций.

Последняя категория больных со сколиотической болезнью — это взрослые люди. Это люди, которые в детстве или юношестве перенесли чаще всего «легкую» форму сколиотической болезни. С той поры у них осталась неброская деформация туловища из-за искривления позвоночника. Она была совершенно незаметной и не доставляла особых неприятностей. До определенной поры. В клинику таких пациентов обычно приводят боли, которые возникают на протяжении третьей декады жизни. Боли эти имеют разную локализацию и разную интенсивность, разный характер и различную окраску. Курортное лечение, массаж, физиотерапия дают временное улучшение или исчезновение болей, а затем они возвращаются. Интенсивность их раз от разу увеличивается. Порой они приобретают тяжкий, изнуряющий характер. Таких пациентов я оперирую, и части из них удается облегчить жизнь. Это очень сложная категория больных в психологическом плане. Врач должен быть хорошим психологом, чтобы понять, чего хочет такой пациент.

В клинику я принял двадцатисемилетнюю женщину Ларису К., которую ее мать, учительница средней школы, привезла с юга Украины. Больная жаловалась на боли в грудном отделе позвоночника, которые не давали ей покоя. После проведенного в клинике тщательнейшего обследования было установлено, что у Ларисы небольшое сколиотическое искривление позвоночника, возникшее в юношестве, на фоне которого наблюдаются умеренно дистрофические изменения в межпозвонковых дисках. Найденные изменения, несомненно, могли порождать боли и мешать жизни человека. Испробовав все возможные методы неоперативного лечения в условиях клиники и не получив какого-либо эффекта, я решил оперировать Ларису. Обычно в этих случаях хороший эффект дает растяжение позвоночника дистрактором Харрингтона в сочетании с костной пластикой на позвоночнике. Такую операцию я и наметил произвести Ларисе. Лариса настойчиво и подробно расспрашивала меня, в чем будет заключаться операция и как она отразится на ее внешнем виде. Это несколько удивило меня — ведь ее беспокоили боли! Однако серьезного значения я этому не придал.

Я прооперировал Ларису — осуществил растяжение позвоночника и костную пластику на задних отделах позвоночника — задний спондилодез. Само по себе растяжение позвоночника при некоторых болевых синдромах, в частности таком, как у Ларисы, снимает боли. В плане лечения я намечал не ограничиваться задним спондилодезом и дистракцией, а на втором этапе произвести удаление грудных межпозвонковых дисков и передний спондилодез. Такой план лечения гарантировал исчезновение болей, так как в основе этих болей немалую роль играли измененные дегенеративным процессом грудные межпозвонковые диски. Спустя четыре недели после первой операции я осуществил вторую. И вторая операция прошла без осложнений.

Через два месяца я выписал Ларису на амбулаторное лечение, и она уехала домой. Как и было намечено по плану, через шесть месяцев она приехала на контрольное обследование. Проведенное контрольное обследование и рентгеновские снимки показали, что и сзади и спереди в грудном отделе позвоночника образовался выраженный, надежный, прочный костный блок. Больше того, в результате дистракции выпрямился грудной отдел позвоночника. Исчезли боли, Лариса стала более стройной, прямой. Мне передали, что много времени она проводит у зеркала, осматривая в нем себя, свою спину. На одном из обходов она сказала, что ее не устраивает ее правая лопатка, которая «торчит» кзади. Действительно, строгой симметрии в положении левой и правой лопаток у Ларисы не было, но это было столь незначительно и столь не выраженно, что обнаружить можно было лишь сантиметровой лентой. На обходе я промолчал. Мне невольно вспомнились расспросы Ларисы перед операцией об изменении ее внешнего вида. И тогда я впервые подумал о том, что не боли явились основным поводом, приведшим эту пациентку в клинику. Через два дня после обхода, утром, в кабинет ко мне пришла Лариса. Она откровенно призналась, что основным мотивом, заставившим ее подвергнуться двум большим оперативным вмешательствам, явилось стремление улучшить свой внешний вид перед предстоящим замужеством. Вот только нижний угол правой лопатки! Я прооперировал Ларису в третий раз, убрав угол правой лопатки. Радостная и удовлетворенная, она уехала домой.

В общении с Ларисой я оказался плохим психологом! Конечно, если бы она в начале нашего знакомства честно сказала мне о своем стремлении, я все равно принял бы ее в клинику и оперировал.

Я упоминал, что среди осложнений, порождаемых сколиотической болезнью, наиболее грозными являются параличи.

Оксана Б., жительница одного из центральных городов нашей страны, была привезена в клинику на носилках. Около полутора лет назад у нее исчезли движения в ногах и нарушилась деятельность мочевого пузыря. При первом знакомстве с Оксаной меня поразило ее одухотворенное лицо и выражение казавшихся бездонными голубых, переходящих в синеву, глаз. Особо мне запомнились глаза, в которых сосуществовали безнадежность, тоска, грусть. Заглянув раз в эти глаза, нельзя было оставаться равнодушным к судьбе их обладательницы. Несколько увеличенная в передне-заднем диаметре грудная клетка, асимметричная… При дальнейшем осмотре был выявлен грубейший кифосколиоз грудного отдела позвоночника— он был искривлен кзади и вправо, да еще дополнялся большущим реберно-позвоночным задним горбом. Худые, кажущиеся неимоверно длинными ноги, с неестественным, не свойственным нормальному человеку положением стоп. И полная неподвижность всей нижней половины туловища. И отсутствие чувствительности от уровня нижних ребер с четкой, как проведенной лезвием ножа, границей. Здесь чувствительность сохранена — здесь отсутствует! Недействующие тазовые органы. И это-то у девушки в девятнадцать лет!

Из расспросов Оксаны и из разговоров с ней я узнал, что примерно в семилетнем возрасте впервые она услышала слово «сколиоз». На одном из школьных осмотров врачу не понравилась ее осанка. Она была направлена в поликлинику к детскому ортопеду, который и произнес это слово. Оно привлекло Оксану своей новизной — и только. Родители Оксаны были успокоены врачом поликлиники, обещавшим, что массаж и гимнастика устранят все неприятности, бдительность их была усыплена.

Конечно, врач не должен пугать родителей больного ребенка необоснованными бедами. Но только что выявленный сколиоз при первом знакомстве с юным пациентом прогнозировать крайне трудно. Поэтому врач обязан разумно насторожить родителей и заставить их быть внимательными!

Девочка периодически занималась гимнастикой по утрам, проводились курсы массажа. Спала на жесткой, ровной кроватке. Все это создавало иллюзию проводимого лечения.

Через два года у Оксаны был выявлен сколиоз, который уже не устранялся растяжением позвоночника, а к тринадцати годам сформировалась тяжелейшая деформация туловища, вызванная искривлением позвоночника вправо и кзади. Предпринятые родителями попытки более активно лечить Оксану упирались в разговоры о запущенности болезни, о невозможности существенно помочь девочке. Рекомендовались курорты, тот же массаж и жесткая постель. Девочка привыкла к своему состоянию и внешнему виду — болезнь развивалась постепенно, медленно, исподволь. Из жизнерадостного ребенка она превратилась в грустного, задумчивого, уединяющегося подростка. Все свободное время Оксана сидела за книгами, избегала шумных детских сборищ в школе и вне ее. Большую часть времени она проводила дома. Стала весьма щепетильной и требовательной к своим платьям.

В неполные семнадцать лет, будучи ученицей десятого класса, Оксана впервые испытала страх, вызванный внезапно возникшей слабостью в ногах, когда она, опаздывая к началу урока, бежала по школьной лестнице. Она вынуждена была присесть на ступеньку. Вскоре слабость в ногах прошла. Классному руководителю Оксана сказала, что просто не успела на урок, замешкавшись на перемене. Случившееся осталось надолго ее тайной. В последующем приступы слабости в ногах повторялись, но уже не были неожиданными для Оксаны, и она смирилась с ними, как и со своим внешним видом. Так продолжалось около года. Как-то утром, поднимаясь с постели, Оксана почувствовала «ватность» в ногах, неуверенность в них. При попытке встать упала. С тех пор слабость в ногах не проходила. Наоборот, неуклонно и неумолимо увеличивалась. Какое-то время Оксана передвигалась при помощи костылей, а затем утратила и эту возможность, и вот полтора года она недвижима. Такова история болезни Оксаны.

Проведенное обследование показало, что у Оксаны, к счастью, не вялый, а спастический паралич, причиной которого явилось сдавливание спинного мозга. Заболевание девочки протекало следующим образом.

В семилетнем возрасте обычно происходит первый скачок роста ребенка. На фоне форсированно растущего организма отмечается и ускоренный рост позвоночника. В этот период быстро увеличиваются и выявляются всякие искривления в позвоночнике, в том числе и на почве сколиотической болезни. Прогрессировала деформация позвоночника, прогрессировала и деформация позвоночного канала с заключенным в нем спинным мозгом.

Я хорошо представил себе истончившийся, в виде шнурочка, белесоватый тяж спинного мозга, окруженного непрозрачными мутноватыми оболочками с синюшными, застойными, извитыми венами, с отсутствующей, так характерной для здорового спинного мозга, пульсацией. Распятый на искривленной выступающей кзади передней стенке позвоночного канала, фиксированный к ней натянутыми до предела канатами — спинномозговыми корешками, безжизненный спинной мозг! Оживет ли он после того, как будут рассечены растягивающие его канаты — спинномозговые корешки, или останется таким же безжизненным?

Много раз я задавал себе подобный вопрос во время оперативных вмешательств по поводу осложнений сколиотической болезни, подобных осложнению, возникшему у Оксаны. Эти трудные, весьма травматичные операции я проводил неоднократно. Трудны они и для больного, и для хирурга. Трудны физически и особенно морально, так как исход таких операций предугадать невозможно. Всегда игра втемную! Или да, или нет.

Почему так? Да потому, что всякий раз не знаешь, восстановится ли кровоснабжение спинного мозга? Способны ли ткани спинного мозга, длительное время бывшие в состоянии гипоксии, продолжить свою жизнедеятельность? Будет ли операция полезной пациенту или в лучшем случае — бесполезной?

Эта операция носит название транспозиции спинного мозга — изменения позиции спинного мозга или попросту перемещения его. У каждого пациента эти операции протекают по-разному, в зависимости от степени искривления позвоночника и грудной клетки, состояния мышц, подкожной жировой клетчатки и других мягких тканей, лежащих на пути к позвоночному каналу. По-разному, но всегда трудно! Смысл и суть этой операции состоит в извлечении спинного мозга вместе с окружающими его оболочками из деформированного позвоночного канала и перемещении в новое, более короткое ложе, для того, чтобы уменьшить его натяжение или растяжение и тем самым способствовать улучшению кровоснабжения.

После вскрытия позвоночного канала можно приступить к осуществлению транспозиции. Для этого следует освободить спинной мозг и его оболочки от связей со спинномозговыми корешками, что позволит извлечь его из деформированного позвоночного канала и переместить в новое ложе. Освободить спинной мозг от связей со спинномозговыми корешками — значит пересечь определенное количество этих корешков. Каждый корешок представляет собой нервный ствол толщиной с обычный школьный карандаш, а порой больше. Пересечение такого нервного ствола даже в условиях современного полноценного наркоза может неблагоприятно сказаться на состоянии оперируемого. Лучше подстраховаться.

В каждый корешок вводится двухпроцентный раствор новокаина. Каждый корешок перевязывается двумя крепкими нитями — лигатурами, между которыми и пересекается острым тонким скальпелем. Перевязка корешков двумя лигатурами необходима для предупреждения истечения спинномозговой жидкости в области пересекаемых корешков, где они заключены в отроги твердой мозговой оболочки. Так пересекаются двенадцать — четырнадцать спинномозговых корешков. После этого оболочечный мешок спинного мозга отделяется от передней стенки позвоночного канала, с которой он обычно соединен то более рыхлыми, то более плотными рубцовыми сращениями, извлекается из позвоночного канала и укладывается в мышцы слева от него. Уже после пересечения спинной мозг меняется. Из расплющенного он превращается в округлый, менее застойный шнур, а порой начинает и пульсировать.

Для более полного освобождения спинного мозга от бывшей «удавки» продольно по задней поверхности дурального мешка линейным разрезом рассекается твердая мозговая оболочка. Процедура весьма деликатная, ее следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить подлежащие оболочки спинного мозга и не получить истечения спинномозговой жидкости. На этом трудная операция завершается. Остается послойно ушить послеоперационную рану и проверить степень восполнения кровопотери, которая может достигнуть значительных цифр.

Вот такие операции я делал при осложнениях сколиотической болезни, подобных тому, которое возникло у Оксаны. Результаты операций были разные. Из двенадцати пациентов, которым мною сделаны подобные операции, примерно в половине случаев получены хорошие результаты — параличи прошли, восстановились движения в ногах, деятельность мочевого пузыря. У некоторых параличи прошли частично, у трех улучшение не наступило, у одного было значительное ухудшение в виде появления трофических изъязвлений на ногах, которые зажили только через год после операции.

В случаях выздоровления оперированного эта операция казалась мне спасительной, нужной и полезной, в случаях плохих результатов, и особенно при ухудшении состояния пациентов, вера моя в эту операцию терялась.

Я искал пути менее сложные для лечения этих страшных осложнений. Размышляя, все время возвращался к мысли о том, а следует ли для расслабления спинного мозга и улучшения кровоснабжения обязательно извлекать спинной мозг из позвоночного канала, подвергая его при этом риску, который несет в себе большая, трудная, травматичная операция. Нельзя ли каким-либо другим путем добиться расслабления спинного мозга и улучшения его кровоснабжения? Ну, скажем, путем изменения формы деформированного позвоночного канала?

Предложенная в свое время мною, разработанная и внедренная в клиническую практику сегментарная вертебротомия позволяет весьма успешно устранять деформации позвоночника, в частности кифотические и сколиотнческие. А что, если с помощью сегментарной вертебротомии попытаться исправить форму позвоночника, а, следовательно, и позвоночного канала при сколиотической болезни, осложнившейся параличами?

Я сделал такую операцию юноше с упомянутым осложнением сколиотической болезни и получил клиническое выздоровление — ликвидацию паралича. После этой удачи при каждом подобном осложнении и параличах, возникающих вследствие деформаций позвоночника, я производил такие оперативные вмешательства и получал лучшие результаты, чем от транспозиции спинного мозга. Эту операцию я назвал закрытой транспозицией спинного мозга в отличие от первой, которая производится открытым путем. Преимущества такой операции оказались значительными. Прежде всего это несравнимо менее травматичная операция, во-вторых, она производится без непосредственного контакта со спинным мозгом, без его обнажения, что благоприятствует сохранности его кровоснабжения, в-третьих, такая операция не может ухудшать состояния пациента.

Вот такую операцию я и решил произвести Оксане.

После соответствующей подготовки был назначен день операции. Оксана на операционном столе. На наркозе, как всегда, Н., у инструментального стола — вторая Н. Оксана уложена в три четверти на левый бок. Тщательно обработано операционное поле, ограничено стерильным операционным бельем. Мои помощники на местах. Смотрю на Н., в ее глаза. Получаю разрешение начать операцию — она во всеоружии.

По ходу седьмого ребра, расположенного чуть выше вершины искривления позвоночника, рассекаю кожу, подкожную клетчатку, фасцию, плоские мышцы грудной клетки. Тщательно останавливаю кровотечение. Ребро расположено по выпуклой стороне позвоночника, ход его почти вертикален, что характерно для искривленной грудной клетки. Рассекаю по ходу ребра поверхностный листок надкостницы. Разрез получается как бы спиральным, так как ребро еще и скручено по своей оси. Отслаиваю надкостницу от ребра со всех сторон и удаляю его. Вскрываю плевральную полость. Измененная, сплющенная болезненным процессом, плевральная полость, в которой легкое сжато искривленным позвоночником и ребрами; оно находится как бы в костной щели.

Ткань легкого плотнее, чем обычно, менее воздушна. Отодвигаю его к корню, и передо мной предстает исковерканный сколиотической болезнью позвоночник. Он значительно искривлен вправо и подходит непосредственно к внутреннему краю операционной раны. Позвонки скручены также вправо, так, что передняя поверхность тел обращена не вперед, а в сторону. Кроме того, он искривлен под углом, вершина которого обращена кзади и находится на уровне восьмого грудного позвонка. Эта вершина представляется острым углом, равным восьмидесяти градусам. Вот здесь, в области задней поверхности тела восьмого грудного позвонка, в позвоночном канале, и случилась беда. Именно здесь расплющен обескровленный спинной мозг. Если удастся уменьшить угол искривления, то ослабнут и путы — спинномозговые корешки, приковывающие спинной мозг к костному выступу. Чуть правее средней линии по ходу искривленного позвоночника рассекаю медиастинальную плевру. По краям разреза отслаиваю ее в стороны, «знакомлюсь» с проходящими рядом, повторяющими ход исковерканного позвоночника, грудной аортой и верхней полой веной. Осторожно отодвигаю их в стороны.

Специальным инструментом — дискотомом рассекаю восемь межпозвонковых дисков и расположенную над ними переднюю продольную связку, начиная от диска между двенадцатым и одиннадцатым грудными позвонками и кверху вплоть до четвертого грудного позвонка. В операционной ране отчетливо видно, как по линии сечения дисков начинают зиять клиновидные щели — показатель наступившей подвижности позвонков вследствие рассечения передней продольной связки и межпозвонковых дисков. Хорошо видно, как при нагрузке на позвоночник зияние этих щелей увеличивается.

Вот и вся операция «закрытой транспозиции спинного мозга». Расправляем легкое — восстанавливаем его воздушность. Ушиваем рану грудной стенки. Оксану перекладывают на кровать и увозят в послеоперационную палату. Щели между телами разошедшихся позвонков со временем заполнятся плотной фиброзной тканью, которая и удержит их в нужном положении.

Назавтра утром я в клинике чуть раньше обычного. Знаю, что в первый день после операции чаще всего ничто не меняется в состоянии оперированных пациентов с параличами, но бывает и так, что эффект, пусть какой-то, наступает сразу. Это и не дает мне покоя. А вдруг Оксане и мне повезло?

Оксана не спит. Смотрит на меня своими большими голубовато-синими глазами. Молчит. Молчу и я. Боюсь спросить и убедиться, что ничего не изменилось. Смотрю и молчу. И она смотрит. Слышу, шепотом говорит, что ей кажется, будто бы у нее «появились» ноги. Значит, что-то изменилось в лучшую сторону?! Двигаю пальцы ее правой ноги. Отвечает, куда я смещаю пальцы. Появилось суставно-мышечное чувство, что свидетельствует об улучшении деятельности спинного мозга. Хватит испытывать судьбу! Я удовлетворен и очень доволен. Первый робкий шаг на пути устранения тяжелейшего осложнения сделан. Важно, чтобы таких шагов было в последующем много, чтобы был пройден ими весь путь до выздоровления! Ведь бывает и так: шаг вперед, а два назад — в сторону усугубления болезни. И так бывает!

Оксане назначено интенсивное лечение, способствующее расширению кровеносных сосудов, питающих спинной мозг.

А через три дня в пальцах у Оксаны появились минимальные движения — они стали «мигать». А на седьмой день восстановилась деятельность мочевого пузыря. Это уже достижение, и серьезное!

На восьмой день были сняты швы, а на десятый Оксану уложили в гамак, к концам которого были подвешены постепенно увеличивающиеся грузы. Это способствовало уменьшению искривления позвоночника за счет большего расхождения его рассеченных сегментов, а следовательно, и расслаблению спинного мозга и улучшению его кровоснабжения.

День ото дня состояние Оксаны улучшалось. Через три месяца после операции Оксана встала на ноги, правда, при помощи двух костылей. А еще месяц спустя она ушла домой.

Периодически я встречаюсь с Оксаной — она приезжает на контрольные осмотры. У Оксаны сильные ноги. Она ходит и даже немного может бегать. Свободно делает приседания. Может стоять на одной ноге. В этом плане — в плане излечения от паралича — у нее пока все хорошо.

Вот какие вопросы пробудили во мне воспоминания о маленькой девочке Тане с быстро растущим сколиозом. Ими, конечно, не исчерпывается круг весьма важных проблем, которые таит в себе эта трудная болезнь детей и подростков. Но о них в следующий раз.

Теперь уже двадцать с лишним лет тому назад в клинику был доставлен командир вертолета Владимир К. с переломом тела шейного позвонка. Это случилось при падении в тайге на охоте. Повреждение позвоночника сопровождалось не очень серьезной, но несомненной заинтересованностью спинного мозга. Детальное рентгенологическое исследование позволило подтвердить и уточнить клинический диагноз. У Володи имел место так называемый «взрывной» перелом тела пятого шейного позвонка. Задний фрагмент — отломок сломанного тела — сместился кзади, в сторону позвоночного канала, и поддавливал переднюю поверхность спинного мозга.

«Взрывной» перелом характеризуется тем, что тело позвонка как бы взорвано изнутри и представляет собой множество осколков, среди которых передний и задний — наиболее крупные. К тому времени я уже накопил достаточный опыт по лечению «взрывных» переломов методом замещения тела сломанного позвонка.

Пострадавший был взят в операционную, интубирован и введен в наркоз. За кости свода черепа ему наложено скелетное вытяжение. Для этого в области теменных бугров небольшими разрезами рассечены мягкие ткани до кости. В области бугров специальной фрезой сформированы цилиндрические пазы, проникающие до внутренней — «стекловидной» пластинки теменной кости. В сформированные пазы вставлены концы скобы, к которой фиксирован трос с грузом на конце, переброшенный через блок. Это придает голове и шейному отделу позвоночника стабильность и предотвращает от случайных, крайне нежелательных смещений. Левосторонним передним доступом по передневнутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы обнажено тело поврежденного позвонка.

Я увидел разволокненную, пропитанную темной кровью переднюю продольную связку, выбухающую кпереди. После того, как я рассек эту связку, в рану под давлением вывалились темные сгустки крови, костная крошка и более крупные частицы сломанного тела. Аналогичное месиво из излившейся крови и костной кашицы представлял собой и задний фрагмент сломанного позвонка, рентгенологически казавшийся единым целым фрагментом, сместившимся кзади. Мне пришлось удалить весь этот раневой детрит, а также и смежные, полностью разрушенные межпозвонковые диски. Из задних отделов сломанного позвонка после удаления задней продольной связки выделилось около пятидесяти миллилитров темной жидкой крови. Образовался довольно значительный дефект в переднем отделе позвоночника. Встал вопрос, как быть? Каким образом восстановить опорную функцию позвоночника?

До этого я оперировал подобных больных. Однако в моей практике не возникало необходимости полностью извлечь тело позвонка. Мне приходилось удалять часть сломанного позвонка — его передний отдел. В таких случаях я поступал следующим образом. После удаления части переднего отдела сломанного позвонка убирал замыкательные пластинки прилежащих к нему поверхностей смежных позвонков и образовавшийся частичный дефект тела заполнял трансплантатом — саженцем, взятым или из большой берцовой кости или из гребня крыла подвздошной кости. Теперь я решил попытаться подобным образом восполнить разрушенное и удаленное в процессе операции тело шейного позвонка, то есть осуществить полное замещение позвонка. В отечественной литературе такие операции были неизвестны и не делались в практической хирургии. Позже я познакомился с работой гонконгских хирургов Ходсона и Стока, которые при туберкулезном спондилите производили подобные операции.

Из гребня крыла подвздошной кости я взял кусочек, по величине и форме соответствовавший дефекту в области переднего отдела шейного отрезка позвоночника и равный удаленному телу и двум смежным ему межпозвоночным дискам. Это соответствовало двадцати трем — двадцати шести миллиметрам по высоте и двенадцати-четырнадцати миллиметрам по глубине, а ширина равнялась двенадцати миллиметрам.

В отличие от частичного замещения тел позвонков ситуация в случае с Володей была более сложной и необычной. Если в прошлом вставляемый в дефект костный трансплантат примыкал к задней части сохранившегося тела позвонка, то при полном удалении тела такой опоры для трансплантата сзади не было, и трансплантат должен был контактировать с передней поверхностью обнаженной, пульсирующей твердой мозговой оболочки. Малейшая подвижка трансплантата кзади могла оказаться роковой, так как сдавила бы и повредила спинной мозг.

Из-за отсутствия опыта я не знал, как близко к передней поверхности дурального мешка следует устанавливать трансплантат. Какое резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки следует оставлять, чтобы образующаяся в последующем костная мозоль не сдавила спинной мозг? Как наиболее надежно и прочно зафиксировать трансплантат, чтобы он в послеоперационном периоде не мог сместиться? Ответы на все эти вопросы в те времена были для меня откровением.

В телах позвонков, расположенных выше и ниже удаленного, я сформировал углубления и вставил в них костный трансплантат, уменьшив его передне-задний диаметр так, чтобы резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки равнялось одной трети передне-заднего диаметра удаленного тела. Такое соотношение было выбрано чисто эмпирически. Я считал, что губчато-компактная пластинка из гребня подвздошной кости окажется достаточно прочной и в таком соотношении заменит удаленное тело.

Рану я послойно ушил. На этом закончил первую операцию по полному замещению тела сломанного позвонка.

Послеоперационный период у Володи протекал без осложнений, спокойно. Очень быстро у него исчезли все симптомы ушиба и сдавления спинного мозга. На пятый после операции день была снята скоба для скелетного вытяжения и наложена гипсовая повязка по типу шлема космонавта. Поднимать на ноги Володю я не решился, и он оставался в постели. Первая операция со многими неизвестными. Отсутствие какого-либо личного опыта. Отсутствие каких-либо литературных данных.

Все вслепую, на ощупь.

Через три недели после операции Володя встал на ноги, а к концу месяца ушел из клиники. Я надеялся, что окончательный исход лечения и данные обследования в отдаленный после операции период ответят, на все крайне беспокоившие меня вопросы.

Но жизнь, действительность решали иначе. Жизнь не давала передышки и не позволяла ждать.

В клинику поступила пятидесятишестилетняя женщина К., конструктор по специальности. Никогда не болевшая, энергичная, жизнелюбивая, высокой работоспособности, она легко управлялась и с домашними делами, и на работе. Около трех месяцев тому назад почувствовала «летучую», быстро проходящую боль в грудном отделе позвоночника ближе к пояснице. Боль прошла сама по себе и была забыта. А еще через две недели, ночью, в теплой постели, К. проснулась от сильных болей в этой же области, в том же месте. С тех пор боли не оставляли К. Особенно сильными были по ночам в теплой постели. В поликлинике, куда обратилась К., ей были назначены массаж и физиолечение. Состояние К. от такого лечения не улучшалось. Ей даже показалось, что она чувствует себя хуже, а интенсивность болей нарастает. Около месяца тому назад появилась слабость в ногах, больше в правой. Боли приняли стойкий характер, и без обезболивающих К. уже не могла обходиться. И вот она в клинике.

Не составило большого труда понять, что скорее всего у К. опухоль в позвоночнике, которая начинает выходить за пределы контуров пораженного тела одного из нижних грудных позвонков, о чем свидетельствует заинтересованность передних отделов спинного мозга.

К. была подвергнута разностороннему клиническому обследованию. Оно подтвердило, что действительно, в теле десятого грудного позвонка имеется опухоль. Пораженное тело представлялось несколько снизившим свою высоту, с выбухающим задним контуром, неоднородным по структуре. Оно выглядело пестрым из-за появления участков уплотнения его структуры неправильной формы, которые напоминали собой чернильные кляксы. В области этих участков не определялась костная структура, свойственная нормальному позвонку.

У меня складывалось впечатление о вторичной — метастатической опухоли тела позвонка. Это значит, что где-то в организме больной есть основная — первичная опухоль, протекающая бессимптомно, а в теле позвонка клинически проявил себя ее метастаз. По характеру рентгенологических изменений надо было предполагать, что это метастаз раковой опухоли. Откуда?

У женщин это чаще всего грудная железа, затем матка, а потом уже другие органы — легкие, желудок, надпочечник. Самое тщательное многократное обследование не дало возможности обнаружить первичную опухоль. К сожалению, так бывает. Человек погибает от метастазов, а первичную опухоль найти не удается, и даже порой при анатомическом вскрытии.

Отношение к таким больным в то время было однозначным, да и сейчас, сплошь и рядом, оно не изменилось. А однозначность заключалась в том, что раз имеется метастатическая раковая опухоль, да еще в теле позвонка, пациент инкурабелен, то есть неизлечим, в лучшем случае назначалось лечение лучами.

Я неоднократно сталкивался с такими пациентами на консилиумах, на своих приемах и убеждался, что не столь редко большие мучения этим тяжелым и чаще всего действительно обреченным людям доставляет не первичная опухоль, а метастаз в позвоночнике. Это легко объяснимо. Метастаз находится вблизи спинного мозга, прорастает в него и вызывает сильнейшие боли и параличи. С основной опухолью человек мог бы сносно просуществовать один-три, даже порой пять лет, а вот метастаз в теле позвонка делает эти последние месяцы его жизни несносными. Мне казалось, что такие единичные метастазы в пределах тела позвонка подлежат оперативному удалению, что позволит облегчить состояние пациентов.

Этот вопрос настолько занимал мою голову, что я подсознательно готовился к встрече с таким пациентом. А подготовка заключалась в том, что из акриловой пластмассы, с которой я много лет работал и работаю на тазобедренном суставе, были изготовлены тела позвонков, своей формой и размерами соответствовавшие нормальным, естественным.

И я решил оперировать К.

…Когда я раскрыл грудную клетку больной и обнажил тела нижних грудных позвонков, парадоксальным тяжести болезни было то кажущееся благополучие, которое выявилось. Неизмененная плевра, розоватая, блестящая. Нигде ни расширенного кровеносного сосуда, ни бляшечки, ни налета. Все чисто, гладко, ровно. Подвижное, обычного вида, хорошо воздушное легкое. Нигде ни спайки, ни малейшего сращения. Лишь если очень придраться, то можно отметить легкое, минимальное выстояние кпереди переднего контура тела десятого грудного позвонка. Но это если очень придраться!

Я рассек медиастинальную плевру, как всегда, несколько правее средней линии, отслоил ее по линии разреза в стороны и обнажил сегментарные сосуды. Десятые артерию и вену, идущие поперек тела позвонка у края, я выделил, перевязал и рассек. Путь к десятому позвонку был открыт. В поперечном направлении я рассек переднюю продольную связку на уровне межпозвонковых дисков, прилежащих сверху и снизу к телу пораженного позвонка, а затем и сами диски на весь их поперечный и передне-задний диаметры. Теперь оставалось удалить пораженное метастазом тело. Для этого тонкими долотами я подсек его сзади сбоку и изогнутыми долотами стал удалять. Целиком «взять» его не удалось из-за того, что оно, пораженное раковым процессом, развалилось на куски под действием моих манипуляций. Наибольшие трудности возникли при удалении задних отделов. К счастью для больной и, конечно, для меня, опухоль еще не успела прорасти заднюю стенку пораженного тела, а только выпятила ее кзади, что и позволило удовлетворительно завершить его полное удаление. В образовавшийся дефект я вставил тело-протез из акриловой пластмассы и укрепил его прочно в своем новом ложе.

Чем была вызвана необходимость применить искусственное тело позвонка?

Такая необходимость была вызвана тем обстоятельством, что в условиях злокачественного роста опухоли последующее «вживление» трансплантата — саженца из кости невозможно, вместо него вскоре вновь бы образовался дефект. А плотный акриловый эксплантат обрастет рубцовой прочной тканью и создаст достаточную опорность позвоночнику на оставшийся отрезок жизни пациента.

Чтобы не возвращаться к судьбам Володи и пациентки К., скажу, что Володя благополучен до сих пор. Через год после операции он вернулся к штурвалу вертолета, пройдя через множество комиссий различного рода и другие преграды. Сейчас он давно уже летает на тяжелых машинах, перейдя с вертолета на реактивные самолеты. Он благополучен во всех отношениях.

Судьба пациентки К. сложилась следующим образом. После операции она «поправилась», то есть встала на ноги, у нее прошли все явления, связанные со сдавлением спинного мозга. Она достаточно хорошо передвигалась, могла долго сидеть. Но болезнь делала свое дело. Через два года она погибла от ракового истощения. До последних дней жизни она, пока ей позволяли силы, оставалась на ногах, и ни болей в области спины, ни каких-либо признаков заинтересованности спинного мозга у нее не было.

Пациенты, которые нуждаются в частичном или полном замещении тел позвонков, повседневны в клинике. Такого замещения требовали и операции по поводу многих видов переломов позвоночника.

Мне вспоминается девятнадцатилетний парень Ваня У., который получил повреждение позвоночника при автоаварии на сельской дороге. На месте происшествия и на фельдшерском пункте, куда пострадавший был доставлен, он жаловался на сильные боли в пояснице и спине. При этом он хорошо двигал ногами, нормально чувствовал их. Во время перевозки его в больницу, на обычной грузовой автомашине без носилок, на матраце, на одной из дорожных выбоин машину тряхнуло. Ваня сразу же почувствовал острую стреляющую боль в ногах и «потерял» их. Случилось непоправимое — повреждение позвоночника под воздействием дополнительного незначительного насилия перешло в повреждение осложненное.

Я обследовал Ваню, предварительно уточнив характер повреждения позвоночника с помощью спондилограмм. На них я увидел переломо-вывих двенадцатого грудного, первого поясничного позвонков. Двенадцатый грудной позвонок и вместе с ним весь вышележащий отдел позвоночника были смещены вправо и кпереди на три четверти диаметра позвонков этого уровня. Диагноз был настолько ясен, что я распорядился не делать контрастную спондилографию, которая обязательна при обследовании таких пациентов.

Я оперировал Ваню через десять часов после случившегося несчастья и через три часа после поступления в клинику. Я не рискнул пытаться достигнуть вправления смещенных позвонков закрытым путем, к которому нередко вообще-то прибегаю в своей практике. Не сделал я этого, потому что у Вани возникло осложнение в процессе его доставки в клинику и следовало действовать наверняка.

Как обычно, наркоз вела моя неизменная помощница — Н. Пациент был уложен на операционный стол на живот. Обработано операционное поле и ограничено стерильным операционным бельем. В вены пострадавшего по прозрачным пластмассовым трубкам поступают необходимые лекарства, а при надобности по ним устремится собственная кровь.

Как же исковеркано туловище этого молодого человека травмой!

Даже сквозь толщу мощной поясничной мускулатуры видна штыкообразная деформация позвоночника в месте перелома: линия остистых отростков не прямая, как свойственно нормальному позвоночнику, а уходит вправо и, начиная с остистого отростка двенадцатого грудного позвонка, как бы углубляется в ткани. Это отображение смещения отдела позвоночника, расположенного выше повреждения, вправо и вперед.

Вторая Н. подает скальпель, и я начинаю операцию. По средней линии спины продольно рассекаю кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Длинные мышцы, идущие по бокам от остистых отростков, неравномерны вследствие искривления позвоночника — слева они запали и образуют вмятину, а справа бугрятся. Как только я рассек пояснично-грудную фасцию сбоку от остистых отростков, так в рану хлынула темная кровь. Отслаиваю мышцы от боковых поверхностей остистых отростков и полудужек. Глубокие слои мышц пропитаны кровью, частично излившейся из глубже лежащих поврежденных тканей, частично вследствие надрыва волокон. Над- и межостистая связки между остистыми отростками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков разорваны. Отчетливо видны разрывы и в области желтых связок. Особенно хорошо это заметно слева. Здесь междужковое пространство между поврежденными позвонками увеличено, расширено, и в это пространство, не прикрываемое разорванной желтой связкой, виден темно-вишневый, застойный, пропитанный кровью дуральный мешок. Он сдавлен сместившимися позвонками, однако не создается у меня впечатления, что он передавлен, он только сдавлен! Значит, не все потеряно. Есть какой-то шанс.

Расширенное междужковое пространство и разорванные желтые связки создают достаточные условия для обзора и ревизии содержимого позвоночного канала. Мощными однозубными крючками цепляю дужки сместившихся позвонков. Мои помощники помогают изменением положения плоскости операционного стола, и следовательно, и туловища пациента, мне сравнительно легко удается восстановить правильную анатомическую форму позвоночника в месте повреждения — вправить сместившиеся позвонки.

Тщательнейшим образом и до вправления, и после него я обрабатываю рану: удаляю сгустки крови, мельчайшие кусочки костной ткани, обрывки мышц. Неоднократно промываю рану струей теплого солевого физиологического раствора, антисептическими растворами. Осушиваю все закоулки этой большой и сложной раны. Помощники удерживают позвоночник в положении достигнутого вправления с помощью упомянутых крючьев. По бокам от остистых отростков я укладываю стальные пластинки из нержавеющей стали специальной марки и через отверстия в них и остистых отростках пропускаю болты, которые прочно свинчиваю гайками. Эти пластинки как бы имитируют собой опорный комплекс, разрушенный во время повреждения. Можно считать, что своими действиями я перевел нестабильное повреждение в стабильное. И это действительно так.

Но это временно! Пройдет три-четыре месяца — и вокруг болтов начнется рассасывание костной ткани, пластинки станут разбалтываться, и жесткость крепления исчезнет. Поэтому имеющееся в моем распоряжении время следует использовать разумно. Если послеоперационный период у Вани не осложнится, если появятся реальные виды на восстановление деятельности спинного мозга и шансы встать на ноги, то я, оперируя Ваню вторично, буду делать передний срединный спондилодез для того, чтобы наступило прочное костное сращение в месте повреждения и позвоночник восстановил свою прочность и толерантность к нагрузкам. Только бы Ваня встал на ноги! А тогда пусть пластинки разбалтываются. Они будут не нужны.

Теперь уж прошло много лет после этой операции. Многократно я писал о смысле оперативного лечения этого вида переломов позвоночника, много раз выступал с докладами, наконец, и в клинике у меня бывает немало народу. А вот людей, которые допускают ошибки в лечении подобных Ване пациентов, понять не могу. Приходится читать и слушать о том, что при таких повреждениях позвоночника производится передний спондилодез, который обеспечивает стабильность в области повреждения только через 4–6—8 месяцев после операции, когда сформируется выраженный «твердый» костный блок. А до этого? Что же, оставлять позвоночник нестабильным и подвергать его всяким случайностям? Это недопустимо. При свежих переломах позвоночника прежде всего необходимо придать ему стабильность, и достигнуть этого можно описанным выше способом.

Я ушил рану послойно. Наложил повязку. Операция завершена. Ваню увезли в послеоперационную палату, где он будет наблюдаться Н., и его состояние постоянно будет корректироваться соответствующим лечением.

Сделано все возможное. Теперь — время и терпение. Терпение и тщательный уход. Малейший пролежень, величиной с копеечную монету, порой может погубить человека в условиях нарушенной трофики тканей, вызванной параличами. Он может стать воротами смерти, через которые в организм больного, резко ослабленный случившимся, проникнет гнойная инфекция и разовьется сепсис — заражение крови. А что значит уход за таким больным?

Это значит: каждый час менять положение пациента в постели, чтобы под нагрузкой находились различные отделы парализованного туловища. Это значит: несколько раз в день протирать всю поверхность туловища камфорным спиртом, чтобы очистить ее от загрязнений и улучшить трофику кожи. Это значит: постоянно следить за постелью Ивана, чтобы не возникло ни малейшей складочки на простынях, которая обязательно приведет к пролежню. Это значит: своевременно опорожнять мочевой пузырь. Это значит: полноценно кормить Ваню. И еще бесконечное количество «это значит»…

У ослабленного человека после такой большой операции легко может возникнуть и воспаление легких, и опасные тромбофлебиты — закупорка вен сгустками крови, и многие другие осложнения. За всем этим надо тщательно следить и своевременно принимать меры профилактики. И мощнейшая дегидратация, чтобы помочь поврежденному спинному мозгу восстановить свою деятельность.

Первые послеоперационные дни Иван провел удовлетворительно. Начавшаяся было двусторонняя пневмония была быстро ликвидирована энергичными действиями Н. Показатели крови оставались приемлемыми, а легкие изменения в моче закономерными. На четырнадцатый день после операции было отмечено снижение уровня чувствительности. Это ободрило меня и вселило некоторые надежды на благополучие. А потом Ваня стал быстро «восстанавливаться». Чувствительность опускалась все ниже и ниже. И не только болевая, но и температурная, и тактильная. А на тринадцатый день у Вани зашевелился большой палец на правой ноге. А потом каждый день приносил радостные вести. В движения — активные движения! — включались все новые и новые отделы ног.

Какая радость охватила всех нас, когда Иван смог пошевелить стопой, а затем и согнуть колени. Ясно было, что тяжелейшее повреждение не погубило спинной мозг. Подтвердилось то впечатление, которое сложилось у меня во время операции. Трудно было предвидеть, до какой степени восстановится деятельность спинного мозга, но стало совершенно очевидным, что Иван встанет на ноги.

Как встанет? Может быть, только на костыли, а может быть, со временем сможет ходить без них. Необходимо было подготовить Ивана к последующей жизни, создать нужную прочность его позвоночнику в месте бывшего повреждения — ведь он держался всего на четырех болтах!

На третьем месяце после первой операции, тщательно обследовав Ивана и проведя большую предоперационную подготовку, я решился на вторую операцию в виде переднего спондилодеза, который должен был придать позвоночнику постоянную прочность и выносливость.

…Операция переднего срединного спондилодеза прошла без осложнений. Продолжали восстанавливаться движения в ногах. Появились самостоятельные мочеиспускание, а затем и стул. Ноги Ивана крепли. Лежа он свободно двигал ими, поднимал над постелью. Сила мышц в ногах день ото дня росла.

К концу девятого месяца Иван был выписан домой. Он ушел из клиники на костылях. А еще через год пришел ко мне в кабинет здоровым, цветущим парнем. Он был здоров!

К сожалению, эти сгибательно-вращательные повреждения позвоночника далеко не всегда оканчиваются так благополучно, как у Ивана. Нередко полностью не восстанавливается ходьба, остается слабость в ногах. Молодые мужчины страдают половой слабостью, что тяжело сказывается на их жизни. Но и в этих случаях стараюсь помочь им с помощью операции фаллопластики по методу моего коллеги, рижского профессора Виктора Константиновича Калнберза. Он безотказно снабжает меня протезами его конструкции. Бывает и так, что функция спинного мозга не восстанавливается. И тогда надежда остается только на реабилитационное лечение, в процессе которого вырабатываются функции, замещающие утраченные при повреждении позвоночника.

Прогнозировать исходы лечения всегда следует с осторожностью. Я знаю достаточное количество пациентов с застарелыми переломо-вывихами позвоночника, которым ставился прогноз необратимости случившегося, а они после проведенного лечения становились практически здоровыми людьми.

По моим данным, в половине случаев всех «взрывных» переломов поясничных позвонков оказываются вовлеченными в процесс спинномозговые корешки. Если таких больных лечить общепринятыми и всюду применяемыми способами в виде гипсовой повязки и так называемого функционального метода, то, опять же по моим данным, примерно у тридцати процентов таких пациентов, у которых первично не было вывлено признаков повреждения спинномозговых корешков, в последующем они появились. Это прежде всего свидетельствует о несовершенстве существующих методов лечения.

С Гришей Я., восемнадцатилетним юношей, я столкнулся через четыре месяца после того, как при падении с трехметровой высоты он обратился к врачу с жалобами на боли в верхней части поясничного отдела позвоночника. Видимо, при первичном осмотре состояние юноши было столь благополучным, что врач не нашел нужным даже сделать рентгеновский снимок позвоночника. Когда я осматривал Гришу, то уже были налицо все признаки тяжкого застарелого перелома верхнего поясничного позвонка, с выраженной сглаженностью лордоза и даже его кифотизацией, с болями, ограничением подвижности в пояснично-грудном отделе позвоночника. На спондилограммах было видно, что перелом «взрывной», со смещением заднего отломка тела в сторону позвоночного канала на три миллиметра, со значительным снижением межпозвонковых промежутков, с дефектом костной ткани между задними и передними отломками тела.

На вопрос родителей Гриши, как его лечить, я настоятельно рекомендовал оперативное лечение, которое, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению. После долгих колебаний, сомнений и беспокойства Гришины родители склонились в сторону консервативного лечения — гипсовым корсетом, мотивируя это тем, что операция связана с определенным хирургическим риском, и, может быть, консервативное лечение поможет. Я не посчитал себя вправе настаивать на операции, так как при любом оперативном методе лечения и правда есть доля риска, не зависящая от внешних обстоятельств и врача. Гриша был «одет» в корсет и отпущен из клиники.

Я периодически наблюдал Гришу. Гипсовый корсет со временем был заменен съемным. В корсете он чувствовал себя несколько лучше, но все же жаловался на увеличивающееся чувство усталости в пояснице, боли при ходьбе без корсета, а примерно через год после, нашей первой встречи отметил слабость в правой ноге. Массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, курортное лечение не приводили к существенному улучшению состояния Гриши. Он не ощущал себя здоровым, каким был до того рокового момента, когда упал с высоты. А еще через пять месяцев у Гриши появились более грубые и тяжелые признаки поражения спинного мозга — неполноценность деятельности органов малого таза.

Необходимость операции была очевидна.

Я оперировал Гришу. Вместо относительно легкой операции, которой она могла быть сразу после перелома или даже после моей первой встречи с Гришей, она превратилась в трудное оперативное вмешательство. Вместо «безобидного» частичного замещения тела позвонка, которое было вполне достаточным прежде, пришлось полностью удалить сломанное почти три года тому назад тело поясничного позвонка, плотные, склерозированные отломки которого были прочно спаяны между собой рубцами, иметь дело с которыми хирургу всегда сложнее, чем с костной тканью.

С большим трудом я «продирался» через эти рубцовые дебри к задним отделам сломанного позвонка. Отдельными кусочками — «кускованием» удалял сломанный позвонок. Тупились стальные долота, выламывались участки их режущего края о каменной плотности отломки позвонков. Долго, очень долго я «шел» к желаемой цели — переднему отделу твердой мозговой оболочки, к которой тесно прилежали части сломанного позвонка. Чем ближе я подходил к своей цели, тем более усложнялись условия операции. Произведенное ранее контрастное рентгеновское исследование показало, что задняя поверхность заднего костного фрагмента сломанного тела не просто касается передней поверхности дурального мешка, но вдавливается, как бы внедряется в него. В условиях прочнейших рубцов, хрустящих под скальпелем, необходимо было отделиться от передней поверхности мешка твердой мозговой оболочки и удалить, «выдрать» из рубцов этот костный фрагмент. Крупицу за крупицей я удалял костное вещество из этого фрагмента, пока не подошел к задней, компактной пластинке тела.

Все, что я делал до этого момента, теперь казалось сущим пустяком. Тонким, узким скальпелем я надсек рубцовую ткань над верхним краем этой пластинки, рискуя каждый момент вскрыть оболочки мозга, не всегда зная о том, что находится позади них — резервное пространство с прослойкой спинномозговой жидкости, как обычно, или спаянный с оболочками спинной мозг! По линии разреза, строго придерживаясь задней поверхности костного фрагмента, узким и тонким долотцем я стал отслаивать рубцы, что мне, наконец, и удалось. Операция закончилась полным удалением тела сломанного позвонка и осуществлением передней декомпрессии спинного мозга. Затем я убрал нижнюю и верхнюю замыкательные пластинки первого поясничного и двенадцатого грудного позвонков и заместил дефект в передних отделах позвоночника саженцем из гребня крыла подвздошной кости. Ушил диафрагму. Ушил рану передней грудной стенки…

Такие операции всегда очень тяжело достаются хирургу. И физически, и психологически. И невольно они заставляют критически осмысливать свои прошлые действия. Надо было быть понастойчивее при первом разговоре с родителями Гриши, категоричнее в своем обосновании необходимости оперативного вмешательства, не оставлять лазейки для отказа от оперативного лечения. Ну, а если осложнения? Редко, но ведь бывают. Я-то это знаю лучше, чем кто-либо. И сложная анатомическая область с реальными конфликтами с крупнейшими венозными и артериальными стволами, с грудным протоком и другими анатомическими образованиями над- и особенно поддиафрагмального пространства. И возможность кровотечения. И вероятность инфекции. И тромбоэмболии. И множество всяких других случайностей, порой непредвиденных, непредсказуемых, неуправляемых! А ведь Гриша почти ни на что не жаловался и прекрасно себя чувствовал. Ведь ни он сам, ни его родители не предполагали того финала, к которому он пришел, и даже не ведали о нем. Я говорил им, что может наступить ухудшение. Но в их представлении оно могло и не наступить. А операция — риск. Это знают все. Все в этом уверены и совершенно справедливо стараются его избежать. Они не знают всего того, что знаю я. Но я знаю и о тех тяжелейших осложнениях, которые, пусть очень редко, но все же встречаются. Так имел ли я право при всем этом быть категоричным и настаивать на обязательном оперативном лечении? Вроде бы не мог. Не имел права. Ну, раз не имел, — вот и заплатил на сегодняшней операции за это!

Такое вот самоистязание после трудной операции. И так почти всегда. За что-нибудь да упрекаешь себя.

Через год после операции Гриша был вполне здоровым парнем.

А теперь итог сухим языком цифр. С момента перелома до выздоровления Гриши прошло три с половиной года. Два с половиной года он потерял зря. «Взрывные» переломы тел позвонков не излечиваются обычными, общепринятыми методами. В моей клинике это было давно доказано статистическими выкладками на судьбах большого количества пациентов, прослеженных в течение длительного времени. Еще в шестидесятых годах мой тогдашний аспирант Ж. детально занимался этим вопросом и обосновал его в своей диссертации целым рядом очень интересных и оригинальных для того времени экспериментальных исследований. Эти два с половиной года Гриша потерял зря, превратив свое последующее излечение в более трудную для него и для меня, в значительно более рискованную и более сомнительную в смысле исхода процедуру! Но, наверное, если я столкнусь с пациентом, подобным Грише, то поступлю так же. Даже если осложнения реальны в одной тысячной процента случаев, то ведь родителям Гриши, если бы возникло осложнение, от такой статистики легче бы не стало. В этом непреходящая сложность моей специальности — вертебрологии — в парадоксальном отсутствии жизненных показаний к оперативному лечению, операциям высокого, часто весьма высокого риска!

Давно уже обязательным правилом в моей клинике стало оперативное лечение «взрывных» переломов поясничных и шейных позвонков почти всегда в виде частичного или полного замещения тела, дающего эффект передней декомпрессии. При «свежих» переломах технически операция протекает значительно проще и легче, без тех сложностей и трудностей, о которых я рассказывал при описании операции у Гриши. Поступающие в клинику пациенты с подобными переломами быстро вводятся в курс событий соседями по палате с аналогичными повреждениями, и никаких проблем в смысле согласия на оперативное лечение у меня не существует. Наоборот, сплошь и рядом приходится отговаривать пациентов от операции. Однако, если у кого-либо из них возникает сомнение в целесообразности оперативного лечения, я никогда не настаиваю, если нет абсолютных и жизненных показаний.

Все опухоли позвоночника, в том числе и тел позвонков, вне зависимости от их местоположения я лечу оперативно. И реальным это стало благодаря возможности частичного или полного замещения тела и тел позвонков. Очень много пациентов с опухолями позвоночника прошло через мои руки. Не всех я могу вспомнить по имени и фамилии, но все они хорошо помнятся по тем изменениям, которые вызвала в них болезнь.

Екатерина Б. приехала из Свердловска. Эта сорокадевятилетняя женщина, жена и мать, года за два до поступления в клинику стала замечать какую-то неловкость в верхних отделах шеи, чему не придала значения. Постепенно периоды такой неловкости стали учащаться и усугубляться появлением болей.

Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение в виде массажа тепловыми физиопроцедурами. Ее лечили от шейных болей, а боли в шейной области возникают от тысячи причин. Лечение не приводило к выздоровлению. Больной становилось все хуже и хуже. Когда она не смогла удерживать голову, ее направили в Свердловский институт травматологии и ортопедии. Там сделали спондилограмму и установили наличие опухоли тела второго шейного позвонка. Позвонили мне. Попросили принять больную. Так она оказалась в моей клинике.

Я увидел невысокую женщину, которая удерживает голову обеими ладонями. Иначе голова «падает» набок, что вызывает тяжелейшие приступы болей и в шее, и в голове, и в левой половине лица, особенно в области глаза. Долгое время больная не спит должным образом из-за невозможности найти удобное, вернее, терпимое для себя положение. Она говорит шепотом, хриплым голосом. С трудом глотает жидкую пищу и воду. Горячая пища очень усиливает боли. Твердой пищи давно ке принимала. В ногах и руках иногда внезапно появляется слабость.

Тяжкое впечатление произвела эта пациентка. Предварительное знакомство с ней не оставляло сомнений, что у нее какой-то процесс, разрушивший верхние отделы позвоночника на шейном уровне. Об этом свидетельствовали и жалобы Б., и ее внешний вид, особенно симптом «статуи».

Клиническое обследование подтвердило диагноз. Было установлено наличие так называемой гигантоклеточной опухоли, разрушившей полностью тело второго шейного позвонка и частично его зуб, что и привело к потере устойчивости в этом отделе позвоночника. Беда заключалась в том, что длительный рост опухоли и неадекватность лечения в виде тепловых процедур привели к ее значительному увеличению, выходу из пределов пораженного тела и заполнению опухолевыми массами окологлоточного, заглоточного пространства. Сама по себе биологически доброкачественная чаще всего опухоль по условиям локализации и распространенности процесса представлялась крайне неблагоприятной для лечения. Трудность заключалась в сомнительной вероятности радикального удаления опухолевых масс, прорвавшихся в околопозвоночное пространство.

При всем этом помочь Б. могла только операция, в процессе которой следовало решить две основные задачи. Первой из них было радикальное удаление опухоли, второй — создание стабильности в месте разрушенного позвонка на ответственнейшем атлантоаксиальном уровне шейного отрезка позвоночника. Должен признаться, что хоть и прошло много лет, но то напряжение, с которым я готовился к операции Б., помнится до сих пор.

…В день операции утром контролирую каждый шаг моих помощников. И перекладывание больной с постели на каталку, и с каталки на операционный стол, и как удерживают голову Б. Даже интубация — введение трубки наркозного аппарата в трахею — представляет определенную трудность для анестезиолога и опасность для пациентки. Наложил скелетное вытяжение за теменные бугры черепа, закрепил на блоке трос с грузами. Голове и шее придана стабильность на время операции. Оперативный доступ к верхним шейным позвонкам и основанию черепа не прост, а у Б. он усложняется характером процесса и разрушением позвонка, который должен удерживать на себе первый шейный позвонок и череп.

Иду слева обычным передним доступом по внутреннему краю кивательной мышцы. Прохожу слой за слоем. Как всегда. Как обычно. Рассек последнюю — предпозвоночную — фасцию, и обычное кончилось. Из заглоточного пространства под значительным давлением выпирают серовато-розовые опухолевые массы, заполняющие весь верхний отдел раны. Убираю их, а они появляются снова. Появляются сами, «рождаются»! Опять убираю их. И опять они заполняют операционную рану.

Характер опухолевых масс будто бы подтверждает дооперационный диагноз. Хоть это вносит какое-то успокоение! Отсылаю «добычу» патоморфологам для срочного микроскопического исследования. Продолжаю удалять оставшиеся опухолевые массы. Наконец добрался до позвонка. Тело его почти полностью разрушено. Сохранился небольшой участок костной ткани у основания. Даже замыкательная пластинка, обращенная к телу третьего шейного позвонка, разрушена. Удаляю остатки тела. Первый шейный позвонок — атлант — смещен вместе с черепом кпереди. Связь между первым шейным и нижележащими позвонками полностью нарушена.

Тонкой костной ложкой вхожу в основание частично разрушенного зуба, сместившегося вместе с атлантом и черепом и находящегося в костном кольце атланта. Добываю из его толщи опухолевые массы. Скребу ложкой до тех пор, пока этих масс в соскобе больше не обнаруживается. Частично скусываю кусачками основание зуба. Удаляю верхнюю замыкательную пластинку тела третьего шейного позвонка. И опять возвращаюсь к околопозвоночному пространству. Кажется, здесь конца-края опухолевым массам не предвидится. Все черпаю и черпаю. Конечно, их стало значительно меньше. Их нужно выискивать, добывать! Если даже останется частичка с булавочную головку, наступит рецидив, возврат болезни. Продолжаю работать на ощупь. Профиль раны настолько сложен, что о визуальном контроле и речи нет. Ну, кажется, все возможное сделано. Соскоба больше нет. Ложка, которой я работаю, пустая! Беру меньшую по размерам. Может быть, где-то в складках тканей, в углублениях раны, в щелях между глоткой и позвонками удастся обнаружить кусочки опухоли. Нет, добыть больше ничего не могу. Всю поверхность раны протираю отжатой спиртовой салфеткой. Первая задача выполнена.

Выполнена ли? Судить об этом можно будет по наличию или отсутствию рецидива опухоли. Но большего я сделать не могу. Технические возможности операции исчерпаны. Теперь вторая задача: придание позвоночнику стабильности. Решить эту проблему только замещением тела позвонка нереально. Ведь атлант не имеет тела и срастить его со вторым позвонком методом замещения тела невозможно. Совершенно нереально и то, что сохранившийся отрезок зуба второго шейного позвонка прирастет к замещенному телу. Какой же выход? Прихожу к выводу, что полное замещение тела второго шейного позвонка у Б. следует сочетать с операцией так называемого переднего окципитоспондилодеза.

Эта труднейшая операция была сделана мною несколько раз. Описана она в мировой литературе считанное количество раз. Редко делается из-за значительных трудностей и высокого риска. В чем ее смысл? В том, что для воссоздания утраченной стабильности следует срастить прочным костным блоком верхние шейные позвонки, начиная с третьего, с вертикальной ветвью затылочной кости. Значит, я должен подняться еще на две ступени выше, выйти на переднюю дугу атланта и переднюю поверхность затылочной кости.

К замещению второго шейного позвонка у меня все готово. Теперь нужно подготовиться к окципитоспондилодезу. Для этого тонким узким долотом во фронтальной плоскости отсекаю передний бугорок атланта от его передней дуги, а отсеченный бугорок еще раз рассекаю в перпендикулярной фронтальной плоскости, отчего он разделяется на две половинки. Это позволяет развести в стороны передние длинные мышцы позвоночника, прикрывающие переднюю поверхность передней дуги атланта. На месте отсеченного бугорка узкими долотами формирую прямоугольный паз, глубина которого достигает половины толщи дуги.

Теперь осталась последняя ступень — затылочная кость. Длинным тонким распатором отслаиваю от передней поверхности ее вертикальной ветви мягкие ткани. Процедура весьма деликатная. Ни в коем случае нельзя случайно попасть в щель между затылочной костью и атлантом, дабы не угодить в позвоночный канал. Поэтому осторожность, осторожность и осторожность. На участке обнаженной затылочной кости создаю паз, который по направлению, форме и размерам является как бы продолжением паза передней дуги атланта. Формирую его вначале желобоватым узким долотом, а затем выравниваю стенки прямым. Так безопаснее! Ну вот, паз и готов. Формирование паза по передней поверхности тела третьего шейного позвонка не составило каких-либо трудностей. Кажется, все. Можно завершать операцию.

Из гребня крыла подвздошной кости беру два трансплантата: один по величине и форме равен дефекту тела второго шейного позвонка, другой соответствует длине и форме паза, проходящего через третий, второй, первый шейные позвонки и вертикальную ветвь затылочной кости. Устраняю смещение атланта кпереди и заполняю дефект тела второго шейного позвонка соответствующим трансплантатом, а затем второй трансплантат внедряю в длинный паз от затылочной кости до четвертого шейного позвонка и фиксирую его в пазе прочными лигатурами, пропущенными через остатки фиброзных тканей, в том числе и остатки фиброзного кольца между вторым и третьим позвонками. Одну лигатуру фиксирую на дуге атланта, а другую на вертикальной ветви затылочной кости.

Ушиваю рану. Накладываю повязку. Операция завершена. Трудная операция!

Послеоперационный период прошел неожиданно относительно легко. Начавшийся восходящий отек продолговатого мозга был довольно быстро купирован энергичным лечением, которое было начато профилактически сразу же по завершении операции еще на операционном столе. Труднее было с внешним дыханием, и особенно глотанием, которое несколько дней не налаживалось. Но и с этими осложнениями удалось справиться. Да это, видимо, и не осложнения, а закономерные последствия длительных и трудных манипуляций в шейном отделе спинного мозга и заглоточном пространстве.

Две недели я держал Б. на скелетном вытяжении за кости свода черепа, боясь, что в повязке возникнет повторное смещение атланта и черепа, что трансплантат может не удержать их в нужном положении. А через две недели, когда наступила пусть не совсем прочная, но все же спайка в месте операции, скелетное вытяжение было прекращено, скоба удалена и наложена большая гипсовая повязка, охватившая голову, шею и грудь. Через два месяца с момента операции больная была отпущена домой…

С тех пор прошло двадцать лет. Периодически Б. сообщает мне о себе. Она хорошо себя чувствует. Полностью содержит дом и семью. Выполняет все домашние работы. Моет полы, окна. Готовит пищу. Свободно ходит. Много ходит! После значительных физических нагрузок появляется усталость, а порой и боли в верхнем отделе шеи под черепом. И еще. Повернуть голову она не может — поворачивается всем туловищем! Но ведь это терпимо по сравнению с тем, что было и что могло быть. Рецидива опухоли не возникло. В области произведенного вмешательства образовался прочный передний костный блок между вертикальной ветвью затылочной кости и телами шейных позвонков! Обе задачи были решены!

Сотни пациентов с различной патологией позвоночника подверглись оперативным вмешательствам, финалом которых было частичное или полное замещение тел позвонков. Эти операции стали не только самостоятельными вмешательствами, но и заключительной, составной частью многих других операций. Сегодня это повседневная, «рядовая» операция в моей клинике, и владеют ее техникой многие сотрудники. Операции по частичному и полному замещению тел позвонков получили довольно широкое распространение в клиниках и хирургических стационарах, в которых делаются операции на позвоночнике. Появляются модификации нашей методики, некоторые авторы таких модификаций порой забывают о том, что в нашей стране жизнь методам частичного и полного замещения тел позвонков дала Новосибирская клиника ортопедии и травматологии. Я к ним не в претензии. Важно, что частичное и полное замещение тел позвонков реально, возможно практически и приносит большую пользу пациентам!

До последнего времени такой вопрос казался совершенно надуманным. Я уверен, что и сегодня абсолютное большинство врачей, в том числе и специалистов, отчетливо представляющих, что такое спинной мозг, где он расположен и каковы его обязанности в организме человека, сочтут такой вопрос неуместным, так как полагают, что существует один задний доступ к спинному мозгу путем ламинэктомии. Спорить с этим трудно, так как ламинэктомия на протяжении многих десятилетий существования хирургии спинного мозга являлась единственно известным, проверенным и широко применяемым путем.

По мере развития хирургии спинного мозга ламинэктомия стала использоваться не только в роли доступа к спинному мозгу и его элементам, но и как лечебный метод воздействия на болезни содержимого позвоночного канала. Она трансформировалась в так называемую декомпрессивную ламинэктомию, которая вследствие усечения определенных, порой значительных территорий задней стенки позвоночного канала, позволяла расправиться сдавленным в позвоночном канале образованиям, вызванным различными заболеваниями спинного мозга и его элементов. Тем самым уменьшалось давление на сохранившиеся отделы спинного мозга, что и приводило к лечебному эффекту.

Поскольку к декомпрессивной ламинэктомии чаще всего прибегали по поводу повреждений спинного мозга или поражения его опухолевыми процессами, то есть в экстремальных для спинного мозга, да и для пациента условиях, то мало заботились о последствиях этой самой ламинэктомии. Лишь бы облегчить положение спинного мозга. Лишь бы вызволить его из беды. А при надобности и вмешаться в сам очаг болезни, поразившей спинной мозг. Этим занимались и занимаются нейрохирурги, хорошо знающие спинной мозг и плохо знающие или совсем не знающие позвоночник. Спасая спинной мозг, они губят позвоночник, забывая о том, что он, кроме хранителя спинного мозга, является еще и органом опоры и движения, становым хребтом человеческого организма.

Шло время. Получила свое развитие нейрохирургия, в том числе и хирургия спинного мозга. Совершенствовались и развивались новые операции. Из объекта, весьма редкого для хирургических вмешательств, спинной мозг превратился в объект повседневных оперативных вмешательств, все более и более сложных, объемных и разносторонних. Возникла вертебрология, основным объектом которой стал сам позвоночник со всей сложной и многогранной суммой своих функций и не менее сложной и многогранной суммой патологических состояний.

Специалисты-вертебрологи стали обращать все больше и больше внимания на не столь редко возникающие неблагоприятные последствия ламинэктомии, которые нейрохирурги относили к «издержкам производства» и считали их меньшим из двух зол, неизбежным итогом «спасения» спинного мозга. В дальнейшем я расскажу, сколь эфемерным подчас оказывалось это спасение.

Уже на первых порах моей работы в области вертебрологии я столкнулся с больными, которые после ламинэктомии, порой весьма незначительной по протяженности, превращаются в тяжелых инвалидов. Это не было правилом, но это не было и редкостью.

В клинику поступила Анна 3., двадцати трех лет, с жалобами на боли в поясничной области, невозможность сидеть и ходить, затруднения мочеиспускания и висящую правую стопу, двигать которой она не может. Всегда была здоровой, веселой и подвижной. Редкий вечер не бывала на танцах. Не знала о существовании больниц, докторов, костылей. В девятнадцать лет вышла замуж. Через год родила ребенка. Во второй половине беременности у Анны появились боли в пояснице, которые доктора относили за счет беременности. Пройдут роды — пройдут боли. И Анна надеялась, что так и будет. Однако после родов боли не прошли. Поясница болеть стала несколько меньше, а в правой ноге боли возникли однажды внезапно, остро и не исчезали. Анна лечилась. Так длилось около года. Немного подрос ребенок, и по настоянию родственников Анна решила заняться собой. Ее направили на прием к невропатологу. Затем к нейрохирургу. Затем в нейрохирургическое отделение больницы. Обследование. Диагноз: «Грыжа четвертого поясничного межпозвонкового диска справа». Операция. Проснувшись после наркоза, Анна ощутила привычную ей боль в ноге. Она не исчезла, как обещал перед операцией лечивший доктор.

Через три недели Анну привезли домой. К болям в ноге присоединились боли в пояснице, которые объяснили бывшей операцией. Ходила Анна с трудом по дому, на улицу выйти не могла. По мере отдаления срока операции увеличивались боли в пояснице. Примерно через год в правой ноге возникла необычно резкая боль, и «повисла» стопа. С тех пор Анна стала пользоваться костылями. Прошел еще год. Курортное лечение не помогло. Боли в пояснице порой становились столь значительными, что Анна не могла повернуться и в постели. Появились сложности в семейной жизни. Молодая жена из четырех лет замужества три года болеет. Беспомощна. Маленький ребенок. Такой была история ее грустной жизни последних лет.

Неплохо сложенная, чуть располневшая женщина, передвигающаяся с помощью двух костылей. Бросается в глаза более тонкая правая нога с повисшей, хлопающей о пол при каждом шаге стопой. Чуть согнутая кпереди поясница, что совершенно не свойственно молодым женщинам, с отсутствующими в ней движениями. Сзади по средней линии спины в поясничной области большой послеоперационный рубец, идущий от остистого отростка двенадцатого грудного позвонка до крестца и поворачивающийся вправо. Выражены все признаки, указывающие на вовлечение в болезненный процесс нижних поясничных спинномозговых корешков справа. Выявлены и симптомы, указывающие на компрессию — сдавление четвертого спинномозгового корешка слева. И резчайшая боль при малейших движениях в пояснице, при малейшем изменении положения даже лежа. Попытка согнуть ноги приводит к острым тянущим болям, более интенсивным в правой ноге по задней и наружной ее поверхности от ягодицы до стопы. И висящая правая стопа — недвижимая, мертвая. На рентгеновских снимках пояснично-крестцового отдела позвоночника четко просматривались изменения в виде отсутствия дужки четвертого поясничного и правой полудужки пятого поясничного позвонков. Четвертое и пятое межпозвонковые пространства очень сужены, особенно четвертое. Тело четвертого поясничного позвонка «ушло» кпереди на два-три миллиметра. Суставные отростки этих поясничных позвонков имеют неправильную форму, утолщенные, неровные. Их соотношение изменилось — они находились друг к другу во фронтальной плоскости, что хорошо было видно на боковых спондилограммах. Анализируя состояние Анны, историю ее заболевания и полученные в процессе обследования данные, я представил себе все случившееся.

Как бывает не столь редко во время беременности на фоне биохимических и гормональных сдвигов, обязательно наступающих в организме женщины, гиподинамии и увеличения нагрузок на позвоночник вследствие увеличения массы туловища, в поясничных межпозвонковых дисках возникли изменения дистрофического характера, приведшие к болям в пояснице. В последующем, вследствие нарастания дистрофических процессов в дисках, к болям в пояснице присоединились острые боли в правой ноге. Что именно случилось у Анны, мне судить было трудно, так как в моем распоряжении не было первичных рентгеновских данных. По поводу предполагавшейся грыжи диска, которая была диагностирована нейрохирургами, она была оперирована.

Операция заключалась в удалении полутора дужек нижних поясничных позвонков, что неизбежно привело к образованию дефекта в задней стенке позвоночного канала и открытию в него доступа для рубцовой соединительной ткани. Судя по тому, что после операции боли у Анны не прошли, можно предположить, что причиной появления болей в ноге была не грыжа диска, а что-то другое. Удаление части дужки, ослабление прочности позвоночника в очень нагружаемом отделе, наряду с его неполноценностью, связанной с имевшимся дистрофическим процессом, привело к целому ряду дальнейших изменений, вплоть до смещения тела позвонка кпереди. К этому присоединились рубцовые процессы в позвоночном канале, «арестовавшие» нижние спинномозговые корешки. Однажды, в силу каких-то неблагоприятных факторов, пострадала одна из корешковых артерий, что привело к параличу стопы и нарушению мочеиспускания.

Мой опыт свидетельствовал о том, что полностью вылечить Анну невозможно. Трудно было рассчитывать на полное устранение симптомов, порожденных рубцовым процессом в позвоночном канале и закупоркой корешковой артерии. Правда, у целого ряда подобных Анне пациентов мне удавалось добиться если не исчезновения, то, во всяком случае, значительного смягчения признаков болезни. На фоне возникающего после операции переднего костного блока, вследствие исчезновения патологических движений, приводящих к постоянному раздражению рубцовой ткани в позвоночном канале, а следовательно, и спинномозговых корешков, значительно уменьшались, а в ряде случаев и исчезали симптомы компрессии спинномозговых корешков. Стоило попытаться хотя бы облегчить состояние Анны.

Я оперировал ее. Операция заключалась в обнажении спереди пояснично-крестцового отдела позвоночника, удалении очень измененных болезненным процессом третьего, четвертого и пятого поясничных дисков и расклинивающем межтеловом спондилодезе. В результате этого пояснично-крестцовый отдел приобрел необходимую прочность, чем была восстановлена опорная функция этого отдела позвоночника, утраченная вследствие бывшей ламинэктомии. В последующем Анне была сделана еще одна операция — операция «подвешивания» стопы. В итоге у Анны исчезли боли в пояснице, она стала неплохо ходить — ходить, а не передвигаться! — без костылей. Иногда у нее бывают боли в ногах. Порой она испытывает трудности с выделением мочи.

Конечно, Анну можно было полностью вылечить от ее недуга, если бы она сразу пришла в клинику и не подверглась той операции, которую ей сделали нейрохирурги.

По просьбе директора одного из институтов ортопедии, расположенного в большом городе европейской части нашей страны, я принял в клинику семилетнюю девочку Лину для обследования и, если окажется посильным, лечения.

При осмотре я увидел исхудавшую, с синюшной сухой кожей девочку, могущую лежать только на боку. Худые, как палочки, ножки и ручки, худое личико с большущими темными глазами, опушенными густыми длинными ресницами. Тельце девочки было согнуто дугой с выстоянием ее вершины кзади на месте соединения поясничного и грудного отделов позвоночника. По средней линии спины, по всей ее протяженности, тянулся довольно широкий, неподвижный, спаянный с подлежащими тканями рубец — след бывшей операции. Искривление позвоночника было столь выраженным, что девочка не могла стоять из-за нарушения центровки туловища и невозможности ее восстановить при потере подвижности позвоночника.

Выяснилось, что девочка была оперирована по поводу опухоли спинного мозга, находившейся в позвоночном канале, к счастью, на поверхности мозга, а не в его ткани. Это позволило полностью устранить изменения, вызванные опухолью, и девочка стала практически здоровой. А через год после операции у нее выявились две тенденции: уменьшение подвижности позвоночника и легкое сгибание его кпереди. Еще через два года искривление позвоночника достигло той степени, с которой она появилась в клинике. К этому же времени практически исчезли движения в нем. Подвижной оставались только шея и самый нижний отдел поясницы.

На протяжении последних полутора лет девочку лечили массажем, гипсовыми кроватками и корсетами, физиотерапевтическими процедурами и лекарствами. Эффекта достигнуто не было.

Случившееся с Линой было еще одним из проявлений описанной мною болезни, которая возникает при несоблюдении профилактики ортопедических последствий ламинэктомии. Произведенная Лине ламинэктомия была совершенно необходимой и оправданной. В данном случае она была единственно возможным оперативным доступом к опухоли спинного мозга, располагавшейся ближе к задней поверхности позвоночного канала. Однако оперировавшие девочку доктора забыли о позвоночнике как органе опоры и движения и не осуществили сразу же после операции хотя бы элементарной профилактики столь обширной ламинэктомии. И вот развилось одно из ортопедических последствий ламинэктомии в виде грубейшей кифотической деформации поясничного и грудного отделов позвоночника с исчезновением подвижности в нем.

На спондилограммах, сделанных при обследовании Лины в клинике, были обнаружены все признаки, свойственные заболеванию теперь уже позвоночника. Грудной и поясничный отделы представлялись единой большой дугой. На вершине искривления и вблизи него межпозвонковые пространства были клиновидно изменены. Вершина клиньев была обращена кпереди, а на отдельных уровнях тела смежных позвонков на этих вершинах смыкались до полного касания. Некоторые межпозвонковые диски были обызвествлены — пропитаны солями кальция, что на рентгенограммах выявлялось наличием плотных теней неправильной формы в их задних отделах. Костная ткань тел позвонков выглядела разреженной. На протяжении от четвертого грудного до второго поясничного позвонков отсутствовали остистые отростки, дужки, а в поясничном отделе и суставные отростки — столь обширной была ламинэктомия.

Попытка произвести контрастное исследование позвоночника успехом не увенчалась, контрастное вещество «не пошло» в подоболочечное пространство. Это свидетельствовало о наличии выраженного рубцового процесса в позвоночном канале — рубцового эпидурита.

Исправить искривленное тельце Лины можно было только с помощью операции сегментарной вертебротомии. Операция осложнялась значительно выраженным рубцовым эпидуритом, который, ограничивая подвижность спинного мозга и его корешков в позвоночном канале, мог привести к сильному натяжению спинномозговых корешков и самого спинного мозга в процессе коррекции — исправления деформации. Но иного выхода не было!

Лине предстояла длительная предоперационная подготовка для улучшения ее общего состояния, в частности и упитанности — нужно было накопить хоть чуточку жира. Многократно продумывая ход операции, я беспокоился за поведение спинного мозга на коррекции. Какова будет степень его натяжения? Не наступит ли ишемия — обескровливание его, если натяжение окажется слишком большим. Обдумывая все это, я пришел к заключению, что не буду прибегать к одномоментной коррекции на операционном столе, а ограничусь только рассечением передних отделов позвоночника — сегментарной вертебротомией. И еще меня беспокоил оперативный доступ к столь значительной по протяженности деформации у маленькой и тщедушной Лины.

Прошло несколько недель. Лина окрепла, прибавила в весе. Она освоилась с обстановкой в клинике. Повеселела. Стала более общительной. Перестала бояться меня, и у нас с ней установились вполне дружеские отношения. Был намечен день операции…

…И вот операция длится уже тридцать минут. Я вскрыл грудную клетку Лины слева в промежутке между седьмым и восьмым ребрами без их удаления, а кожный разрез провел книзу и кнутри через край реберной дуги до левой стороны лонного сочленения. Как обычно, проверил ситуацию в плевральной полости и сместил легкое к его корню. Затем по ходу кожного разреза рассек послойно переднюю брюшную стенку и вскрыл предбрюшинное пространство. Отделил — мобилизовал брюшинный мешок и подошел к левой поверхности поясничных позвонков. Вновь вернулся в плевральную полость и отсек левый купол диафрагмы от места его прикрепления по всей его полуокружности.

Все мои действия в плевральной полости крайне осторожны и бережны — вблизи моих рук бьется Линино сердечко. Стараюсь не мешать ему в его весьма важной и ответственной работе. Далее я рассек реберную дугу, развел ее края в стороны, и передо мною открылась вся передняя поверхность поясничного и грудного отделов позвоночника. Мне осталось раскрыть медиастинальную плевру и после этого приступить к сегментарной вертебротомии. На протяжении всего искривленного отрезка позвоночника я сделал десять сечений по уровням межпозвонковых дисков, начиная от пятого грудного и кончая третьим поясничным. Сегментарные сосуды при этом я не перевязывал и вообще не трогал. При сегментарных сечениях приходилось прибегать к помощи тонких долот, так как рубцовые и частично обызвествленные межпозвонковые диски не везде поддавались скальпелю. Осторожное разгибание позвоночника показало, что в нем между образованными в процессе операции сегментами появилась подвижность. Намеченная мною цель достигнута.

В обратной последовательности я стал уходить из большой операционной раны. Вот ушита медиастинальная плевра. Вот подшит купол диафрагмы по линии его сечения. Прочно соединена реберная дуга. Ушита рана в грудной стенке с предварительным расправлением легкого и дренированием плевральной полости. Послойно ушиты ткани в месте сечения передней брюшной стенки. Все. Операция завершена…

С девятого послеоперационного дня с помощью мягкого гамака и грузов, которые постепенно наращивались на его концах, начато было исправление — коррекция бывшей деформации. Под воздействием грузов позвоночник Лины становился все «мягче и мягче», прямее. Так прошел еще месяц. За это время искривление в значительной степени уменьшилось, и тельце девочки приняло почти естественные очертания. Спинной мозг и его корешки «молчали», переносили коррекцию спокойно, без протеста. Это позволило мне на конечном этапе коррекции, когда искривление оставалось незначительным, прибегнуть к одномоментной форсированной коррекции на тридцать третий день после операции.

Сразу же после этого тельце Лины было «замуровано» в большой гипсовый корсет. Еще через день, когда прошли последствия наркоза, я поставил девочку на ноги. Более двух минут Лина не смогла пробыть в вертикальном положении. Сказывалось многомесячное пребывание в постели. Постепенно мы приучали девочку к новому для нее положению в пространстве. День ото дня она становилась увереннее и все лучше переносила его. И вот Лина пошла по палате на собственных тоненьких и слабеньких ножках, которые, казалось, вот-вот подломятся под тяжестью корсета…

Еще в течение семи лет я следил за Линой. Она стала практически здоровой девочкой. Росла, может быть, немножко медленнее своих сверстников. Рост ее туловища несколько отставал от роста ног, и они казались более длинными. Спина ее оставалась ровной. Движений в грудном и поясничном отделах позвоночника не было, но они легко компенсировались Линой за счет шеи, пояснично-крестцового отдела и тазобедренных суставов. Пока особых неудобств от отсутствия этих движений Лина не испытывала. На спондилограммах просматривался блокированный по уровням бывших сечений позвоночник со следами ламинэктомии…

Таких больных, о которых я рассказал, становилось все больше и больше. Я объяснял это двумя обстоятельствами. С одной стороны, значительно активнее стали лечить больных с поясничными межпозвонковыми остеохондрозами и другими болезнями содержимого позвоночного канала в нейрохирургических клиниках и стационарах, с другой — часть таких больных с ортопедическими осложнениями после ламинэктомии концентрировалась у меня.

Мои клинические наблюдения со всей убедительностью позволили сделать целый ряд выводов и вывести ряд закономерностей в тех ортопедических последствиях, к которым приводит ламинэктомия, если после нее не осуществляется их ортопедическая профилактика. Скрупулезно я накапливал наблюдения, систематизировал их. Это дало возможность заявить о существовании болезни ламинэктомированного позвоночника, которая и была описана мною. Эта болезнь характеризуется рядом синдромов — суммой признаков, возникновение каждого из которых зависит от многих причин, и в первую очередь от уровня и протяженности ламинэктомии, возраста пациента, степени его последующей реабилитации — выздоровления. Мною был разработан комплекс неоперативных и оперативных методов ортопедической профилактики последствий ламинэктомии. Консервативные — неоперативные — методы предусматривались для тех пациентов, которые не могли быть одномоментно подвергнуты дополнительному оперативному вмешательству или у которых прогноз в смысле выздоровления — жизни в вертикальном положении на собственных ногах — представлялся сомнительным. В качестве таких методов рекомендовались и гипсовая кроватка, и корсеты, и корсеты-аппараты.

Из оперативных способов профилактики были разработаны задние, передние и комбинированные способы стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника, При описании и объяснении всех этих способов я неоднократно подчеркивал, что ни передний, ни задний спондилодез в любой своей разновидности с использованием только методов костной пластики не обеспечивает стабильности позвоночника и не в состоянии создать ее до тех пор, пока не образуется в области произведенного спондилодеза прочный костный блок. Первичная, но непродолжительная по времени стабильность может быть достигнута за счет прочных металлоконструкций. Оптимальным вариантом является сочетание костной пластики и металлоконструкций.

Внедрение в клинику этих методов профилактики позволило в значительной степени предотвратить тяжелые последствия ламинэктомии.

И все же добытые весьма интересные, новые и важные сведения о ламинэктомии и ее последствиях не отвечали на все интересующие меня вопросы и, в частности, на основной: как же подойти к спинному мозгу? Всегда ли следует идти сзади с помощью ламинэктомии?

У меня накопилось и продолжало накапливаться бесконечное количество данных, свидетельствовавших о том, что при повреждениях позвоночника, вызывающих сдавление спинного мозга и нарушение его деятельности, в 97–98 процентах случаев причина компрессии находится кпереди от спинного мозга, то есть исходит из передней стенки позвоночного канала — межпозвонковых дисков и тел позвонков. Гораздо реже — в 3 процентах — она исходит из его задних отделов. Рационально ли при этом идти к очагу, расположенному кпереди от спинного мозга, путем ламинэктомии, сзади, путем, препятствием на котором является спинной мозг, смещать который и в нормальном его состоянии не так-то просто и позволительно, а в условиях патологического процесса тем более?

К тому времени в клинике я неоднократно применял переднюю декомпрессию для устранения различных причин, вызывающих сдавление спинного мозга. Эти операции при всей кажущейся тяжести и травматичности, сложности и риске в действительности были более легкими для больных, естественно при условиях отработанной техники и соответствующем анестезиологическом обеспечении. Больные легче переносили эти операции, лучше поправлялись и не подвергались реальной возможности возникновения тяжких деформаций, болей и других проявлений болезни ламинэктомированного позвоночника.

Кроме того, преимуществом передней декомпрессии является обязательное устранение причины, вызывающей сдавление спинного мозга, так как хирург всегда выходит на патологический субстрат, и удаление его — обычно дело несложное. А при ламинэктомии очень часто устранить эту причину не представляется возможным из-за того, что она находится кпереди от спинного мозга. Именно в этих случаях, когда нельзя было путем ламинэктомии подойти к очагу болезни и ликвидировать его, стали определять ламинэктомию как лечебную операцию, а не как доступ к спинному мозгу, и называли ее декомпрессивной, осуществляющей декомпрессию.

Владимир Г., двадцатилетний футболист одного из клубов города, успешно шел по жизни. Интересная работа в лаборатории завода, успешная учеба в институте, большое количество окружавших его друзей, материальная обеспеченность, прекрасная квартира и бытовые условия, создаваемые мамой, — все это было обычным для Володи. Но главным, самым важным для него был футбол — основное увлечение и смысл жизни. В движении, напряжении всех своих физических сил, точности, скорости, быстроте реакции он находил удовлетворение своим физическим, психологическим и моральным потребностям. И здесь фортуна улыбалась ему. От сезона к сезону он завоевывал все более прочные и высокие позиции в своей команде и стал одним из ее лидеров, без которого команда испытывала сложности в играх. Вторая его страсть — дорога и быстрая езда — была удовлетворена совсем недавно. Одну из автомашин, выделенных заводом для своих футболистов, команда единогласно отдала Володе.

А несколько дней тому назад любимая девушка Зина обещала стать его женой. И эта мечта должна была вскоре осуществиться.

…День был очень напряженным. С утра зачет в институте. Работа в лаборатории. Тренировка. Наконец он свободен и целый вечер может провести с Зиной. Они мечтали сходить в кино, а потом побыть совсем одни, побродить по улицам вечернего города. Скорее домой! Переодеться и бежать к Зине.

…На повороте дороги навстречу, по его стороне, с большой скоростью шел тяжелый «КамАЗ». Реакция опытного водителя сработала мгновенно. Резкий поворот вправо бросил «Жигули» с дороги. Они остановились. Сильный удар головой о переднюю стойку машины отозвался резкой болью в области темени и шеи. На мгновение Владимир потерял сознание. А когда сознание вернулось к нему, он почувствовал, что имеет голову и шею и, кажется, верхнюю часть груди. И все. Остального туловища у него «не было». Он не ощущал его. Это даже на мгновение развеселило его. Но только на мгновение. Сразу же это веселье сменилось испугом, тревогой, ужасом. Он понял, что случилась беда, может быть, непоправимая. Ребята рассказывали, как оказался парализованным их знакомый парень, сломавший шейные позвонки при нырянии в реку. Но и этот испуг был кратким. Все остальное происходило где-то вдалеке, без его участия. Так ему представлялось…

А происходило следующее. Сирена патрульной машины ГАИ. И почти сразу же машина «скорой помощи». Носилки. Реанимация на ходу машины. Искусственное дыхание. Противошоковые мероприятия — введение нужных лекарств, кровезамещающих жидкостей. В больнице Володю уже ждали. По рации было сообщено, что везут тяжело пострадавшего в автоаварии с высоким параличом, видимо, вследствие перелома шейного отдела позвоночника. Толковый, знающий врач машины «скорой помощи» правильно осмыслил случившееся и оценил состояние Володи. Рентгеновский кабинет. Спондилография. Диагноз подтвержден. Перелом четвертого шейного позвонка со смещением задней части тела в сторону позвоночного канала и частичным перекрытием его передней части на уровне повреждения. Операционная. Дежурный нейрохирург, основываясь на неоспоримом диагнозе осложненного перелома шейного отдела позвоночника, производит декомпенсивную ламинэктомию — операцию, которую делают по таким показаниям почти везде, которая считается общепринятым методом лечения при подобных повреждениях, которая является «операцией выбора».

После операции Володе лучше не стало. Я внимательно знакомился с историей болезни значительно позже, когда был приглашен к нему на консультацию и прочитал в ней, что после ламинэктомии исчезла болевая чувствительность в тех зонах туловища, в которых она была сохранена до операции.

Я застал Володю тяжелейшим больным. Трудно было смириться, что этот большой, все еще могучий, атлетически сложенный парень неподвижен, беспомощен, бессилен. Вялые, недвижимые руки и ноги, расплывающиеся, как кисель, когда-то бывшие сильными и мощными мышцы, полное отсутствие рефлексов на руках, ногах и туловище, отсутствие всех видов чувствительности до сосков — все это свидетельствовало о поражении высоких отделов спинного мозга на всем его поперечнике. Проводящие пути в передних, боковых и задних отделах спинного мозга блокированы повреждением мозга, возникшим в основном при травме позвоночника и в какой-то степени после ламинэктомии. Я ясно представил, как отечные ткани спинного мозга на уровне перелома, которым становилось тесно в суженном и деформированном позвоночном канале, устремились в костный дефект задней стенки канала, сформированный в процессе ламинэктомии, как они «срезаются» о твердые края этого дефекта.

В наших экспериментах очень убедительно доказано, что простая ламинэктомия на совершенно нормальном позвоночнике с совершенно полноценным спинным мозгом приводит к возникновению его отека, как проявления асептического воспаления в ответ на операционную травму, а в более поздний период и к образованию сращений и спаек.

Подтверждением моих мыслей было исчезновение чувствительности, которая была обнаружена и фиксирована записью в истории болезни при осмотре до операции.

Ламинэктомия без устранения переднего сдавления спинного мозга сыграла свою неблаговидную роль! Участь Володи была решена…

У меня и в мыслях не было в чем-то упрекать врачей, лечивших Володю. К великому сожалению, так, как поступили они, поступают почти всюду. Привычные, рутинные методы и способы крепко держат людей, и нейрохирурги не составляют исключения. И, видимо, пройдет много времени, прежде чем эти простые, ясные и логичные доводы в пользу передней декомпрессии займут подобающее место в арсенале способов лечения определенных видов повреждений позвоночника. Я отлично понимаю и то, что передняя декомпрессия не является гарантией благополучия и выздоровления после каждого осложненного повреждения позвоночника. Отнюдь нет! Во многом это благополучие определяется степенью и характером повреждения вещества спинного мозга, а также сохранностью его кровоснабжения, но нет сомнения в том, что передняя декомпрессия способствует восстановлению деятельности всех сохранившихся отделов спинного мозга, а ламинэктомия, в условиях неустроенной передней декомпрессии, способствует их утрате.

Так как же следовало поступить при лечении Володи?

Герману Ж., преуспевающему журналисту, было тридцать три года. Хорошая семья и любимая работа были основой его благополучия. Он много и увлеченно трудился. Много ездил по стране. Кроме текущей повседневной публицистической работы, собирал материал для своей книги. Еще он любил водный спорт — плавание и прыжки в воду. Крепкий, спортивный, Герман, стараясь продлить короткое сибирское лето, уже в мае открывал плавательный сезон и завершал его при первых «белых мухах». Вода была его второй стихией. Что произошло с Германом в тот роковой июньский день, он не знает. В последующем мы с ним неоднократно возвращались к этому вопросу, пытаясь понять случившееся, но безрезультатно.

Как обычно, в отведенное для этого распорядком дня время на водной станции после заплыва Герман совершал прыжки в воду. Один. Второй. Третий. И всякий раз красивое вхождение в воду, без единого всплеска и брызг, и не менее красивое и быстрое выхождение на поверхность. И так раз за разом. И последний прыжок — идеальное вхождение в воду, красиво, изящно. Но Герман не вынырнул. На какое-то время позже обычного на водной поверхности появилась его голова, не продвигавшаяся и не приближавшаяся к вышке. Любовавшиеся его прыжками товарищи бросились в воду и вытащили его.

Значительно позже Герман рассказывал, что он хорошо вошел в воду. Он знал, что глубина воды здесь более трех метров — вполне достаточная для погашения силы прыжка и выхода на поверхность задолго до касания дна реки. Он настолько отработал все мгновения своего нахождения под водой, что автоматически, без контроля делал все это. А в тот роковой раз на какое-то мгновение он отключился, почему-то на один миг потерял сознание, и этого оказалось достаточным, чтобы он уже не смог предотвратить удар головой о дно реки. Сознание настолько быстро вернулось к нему, что он понимал возможность удара о дно, пытался вытянуть руки и смягчить удар, но не успел. А вот почему он отключился, почему потерял на короткое время сознание — он не знает. Ни до этого, ни в последующем ничего подобного с ним не случалось.

Благо был дежурный день института и наша клиника оказывала неотложную помощь пострадавшим. Дежурные врачи позвонили мне и попросили прийти: поступил журналист с переломом шейного отдела позвоночника и просит, чтоб я его посмотрел, а пока я добираюсь до клиники, они сделают рентгеновские снимки и проведут всю нужную подготовку на случай, если возникнет необходимость в оперативном лечении.

Германа я узнал сразу, несмотря на совсем необычную для наших встреч обстановку.

Мужественный и волевой человек, он и на сей раз не изменил себе, держался спокойно. Разве чуть растерянная улыбка, которой он встретил меня. И ни слова о случившемся, ни слова о своем состоянии, своей участи.

Осмотр Германа и знакомство со спондилограммами подтвердили, что у него «взрывной» перелом тела четвертого шейного позвонка со смещением заднего отломка в сторону позвоночного канала на три — три с половиной миллиметра и несвойственной этому виду повреждений позвоночника кифотизацией его на уровне повреждения вследствие того, что передние отделы тела оказались разделенными на несколько мелких отломков. Вялый паралич рук и ног объяснялся и травмой спинного мозга и спинальным шоком. Имелось несомненное сдавление спинного мозга спереди. Характер и степень повреждения вещества спинного мозга оставались неизвестными. Отсутствие всех видов чувствительности свидетельствовало о значительной, массивной компрессии поперечника спинного мозга. Повреждение, аналогичное повреждению у футболиста Володи. Но более тяжкое.

Я не мог предвидеть и предсказать, что в конечном итоге будет с Германом. Но мои действия, мое вмешательство, которое совершенно необходимо, не должно усугубить, ухудшить состояние спинного мозга, оно должно способствовать сохранению и восстановлению всего того, что в силах восстановиться! И таким вмешательством может быть только передняя декомпрессия и ни в коем случае не ламинэктомия.

Если бы я не владел операцией передней декомпрессии или попал в условия, в которых нельзя ее выполнить, я бы воздержался от оперативного лечения и ни в коем случае при тех условиях, которые травма создала у Германа, не оперировал бы его, не делал бы ламинэктомию. Я бы принял все меры к быстрейшей возможности осуществления передней декомпрессии, а пока проводил бы интенсивное медикаментозное лечение.

Герман в операционной, в наркозе. Лежит на спине. Под спину вдоль позвоночника до уровня первого грудного позвонка подложен узкий валик высотой до десяти сантиметров. Голова его откинута кзади, а подбородок повернут чуть вправо. За кости свода черепа моими помощниками наложено скелетное вытяжение, удерживающее голову Германа в заданном положении. А я мою руки. Готовлюсь к операции. Мою и думаю. Добрый друг, хороший человек, нужный людям и обществу, попал в беду. Попал в беду в тех условиях, в которых ему случается бывать почти каждый день, в условиях столь привычных, что ни он, ни все его знающие и подумать-то не могли, что с ним может случиться беда, что он лишится здоровья. До чего же следует им дорожить! От каких только случайностей порой оно зависит! Жаль Германа, жаль его родных. Трудно оперировать близкого человека.

Края раны в области передней поверхности шеи слева от дыхательного горла и гортани моими помощниками разведены в стороны. Под крючьями, отводящими наружный — левый край раны, — левая сонная артерия и левые яремные вены, блуждающий нерв и нерв диафрагмы. Каждые десять минут этот край раны будет освобождаться от тяги, чтобы дать крови свободно течь по сдавленной сонной артерии и яремной вене, иначе может нарушиться кровоснабжение левого полушария головного мозга. Под крючьями правого — срединного края раны — гортань, глотка, щитовидная и паращитовидная железы, пищевод, петля возрастного нерва. Верхним крючком оттягивается кверху верхняя щитовидная артерия, а нижним — нижняя книзу.

Вот он, поврежденный позвонок. Около него под связкой темные, неправильной формы пятна кровоизлияния. Крови, пропитывающей околопозвоночные ткани, пока немного, она не успела еще распространиться по ним. С момента повреждения прошло неполных четыре часа. Отчетливо снижена высота поврежденного позвонка, не дифференцируются смежные межпозвонковые диски.

Коагулирую электроножом сегментарные сосуды выше и ниже поврежденного позвонка, а также третью пару на его уровне. Эту последнюю — на тот случай, если сосуды еще не успели затромбироваться, что обычно бывает под воздействием повреждения. Фартукообразно рассекаю переднюю продольную связку на протяжении тел трех позвонков, центральным из которых является пострадавший. Вместо тела позвонка каша из отломков кости и жидкой крови. Удаляю эту массу марлевыми шариками, костной ложкой, а более крупные — пинцетом. Часть из них удерживается разорванными фиброзными кольцами поврежденных дисков.

Чем глубже ухожу в рану, тем костное вещество сломанного тела становится более плотным. Вот и передняя поверхность заднего отломка. Она кровоточит, неровная, бугристая, цвета темной малины. Пытаюсь удалить этот фрагмент целиком. Это быстрее, менее травматично. Но мои попытки не венчаются успехом. Фрагмент подвижен, но не выводится из своего ложа. Осторожно костными кусачками уменьшаю его в размерах. Так постепенно, шаг за шагом, подхожу к его задней границе — компактной пластинке. Вот она передо мною — плотная и прочная, ушедшая кзади, в просвет позвоночного канала. Теперь только она остается внедренной в дуральный мешок и сдавливает спинной мозг.

Тоненьким распатором очень осторожно выделяю ее верхний край, кончиком костного распатора обхожу его сверху и еще осторожнее захожу за этот верхний край кзади, несколько оттесняя переднюю поверхность дурального мешка. Под защитой этого инструмента тонкими изогнутыми кусачками скусываю верхнюю часть пластинки, захватываю ее края и потягиваю кпереди. Хлынувшая из-под нее темноватая жидкая кровь заполнила, залила всю рану. Это кровь, излившаяся в позвоночный канал вследствие повреждения костных сосудов и венозных сплетений, соседствовавших со сломанным позвонком. Крови достаточно много. Последующее измерение показало, что удалено около 150 миллилитров. И все это находилось в пространстве между сломанным позвонком и дуральным мешком, распространяясь кверху и книзу от места перелома. Твердая мозговая оболочка темная, в ней кровоизлияния. Пульсации мозга не видно. Тонкой иглой прокалываю оболочки мозга, но крови не получаю. Да и так при тщательном осмотре создается впечатление, что под оболочками скопления крови, во всяком случае, значительного нет. Еще раз внимательно осматриваю рану. Промываю ее теплым солевым физиологическим раствором. Вроде бы все. Можно уходить.

Обнажаю смежные поврежденному тела позвонков по их каудальной и краниальной. поверхностям путем снятия замыкательных пластинок, чем и подготавливаю «материнское ложе» для трансплантата, который восполнит дефект сломанного и удаленного в процессе передней декомпрессии тела шейного позвонка. Взятый из гребня крыла подвздошной кости саженец, по форме соответствующий удаленному телу, а по величине чуть выше и чуть уже, восполняет дефект. Послойно ушиваю рану. Накладываю повязку. Все. Еще раз — в который? Все.

Так поступил я, когда жизнь свела меня с пациентом, подобным Володе.

Конечно, Герман не сразу встал на ноги и пошел. Конечно же, нет! Но признаки улучшения в работе его спинного мозга выявились вскоре после операции. Довольно быстро стала опускаться верхняя граница чувствительности. Отдельные виды ее восстанавливались неравномерно. Вот он стал чувствовать укол иголки ниже пупка, а в этом же месте нет чувства прикосновения и не ощущается разница между моей ладонью и металлическим ключом от дверного замка — отсутствует тактильная и температурная чувствительность. А на пятнадцатый день утром он порадовал меня «миганием» пальцев правой стопы, а вскоре такие же чуть заметные движения появились и в левой. К концу третьей недели восстановилось мочеиспускание. Это уже была серьезная заявка на будущее благополучие! И так день ото дня состояние Германа улучшалось. Утраченные функции спинного мозга восстанавливались и возвращали к жизни части его тела.

На девяносто шестой день после операции Герман ушел из клиники. Не выписался, а ушел на своих ногах. К концу года он настолько поправился, что вернулся к своей профессиональной работе.

Как бы сделать так, чтобы как можно большее количество моих коллег, имеющих хоть какое-то касательство к позвоночнику и его болезням, узнали о судьбах Володи и Германа? Тогда бы, я уверен в этом, и ламинэктомия, и передняя декомпрессия заняли положенное каждой из них место в лечении моих пациентов!

О межпозвонковом диске я уже упоминал в начале своего повествования. О его совершенстве, целесообразности и рациональности говорил тоже. И вместе с тем, если бы межпозвонковый диск всегда был полноценным и совершенным и по своей структуре, и по своим трем основным функциям! Если бы он оставался таким, каким его создала природа! Если бы он всегда был «здоровым»!

Михаила К. в клинику привезла его мама не потому, что он был маленьким мальчиком. Он нуждался в опеке и посторонней помощи вследствие своей беспомощности и невозможности самостоятельно добраться из южного большого города, где живет. Хотя я не первый раз встречаюсь с жизненными трагедиями, при знакомстве с его историей я был потрясен.

Девять лет тому назад, когда Мише было немногим более двадцати лет, у него появились боли в пояснице. Миша и сейчас выглядит рослым, хорошо сложенным молодым мужчиной, если он стоит на месте и опирается руками о стол, стул или стену, а тогда он был настоящим атлетом. Он много занимался спортом, преуспевал в этой области, имел хорошо развитую мускулатуру. Появившимся болям значения не придал. Они прошли так же внезапно, как и возникли.

Через две недели после этого эпизода утром при вставании с постели боли возникли вновь. Появилось искривление туловища в области поясницы. Малейшие движения, кашель, смех, чихание резко обостряли и усиливали боли. Месячное лечение различными лекарствами, втираниями, массажем и другими физическими методами успеха не принесло. Туловище оставалось искривленным, боли не проходили, передвигаться даже по комнате он не мог. Его определили в больницу, в неврологическое отделение, и стали лечить от поясничного «радикулита». Лечили долго, добросовестно, настойчиво. Облегчение не наступало. Болезнь не сдавала позиций. Постоянные боли, больничная обстановка, зависимость от посторонних привели Мишу в уныние. Он загоревал, стал терять надежду на выздоровление, возврат к полноценной жизни.

Приглашенный на консилиум нейрохирург был категоричен. Он установил наличие «грыжи четвертого поясничного межпозвонкового диска» и настоятельно рекомендовал оперативное лечение — удаление этой самой грыжи диска, которая в его представлении сдавила спинномозговой корешок и давала всю гамму признаков Мишиной болезни. Миша согласился на операцию в надежде, что она выведет его из того порочного круга, в который завела болезнь.

Состоялся перевод в нейрохирургическое отделение, где Миша и был оперирован. Это произошло летом тысяча девятьсот семьдесят пятого года.

Операция заключалась в том, что сзади, со стороны спины, были обнажены дужки поясничных позвонков и две из них — четвертая и пятая — удалены. Вправо был оттеснен оболочечный мешок спинного мозга, выделен четвертый поясничный спинномозговой корешок слева. Грыжи обнаружено не было, а корешок якобы оказался сдавленным гипертрофированной — утолщенной желтой связкой слева, которая и была удалена. Послеоперационная рана зажила без всяких осложнений. А когда Миша встал на ноги, то почувствовал боли в левой ноге, которых до операции не было. В то же время боли в пояснице исчезли. Туловище стало ровным. Его заверили в том, что боли в ноге связаны с операцией, что вскоре они должны пройти. Однако шло время, а боли не проходили. Лечение различного рода пользы не принесло. Многократные хождения по докторам вновь привели его к нейрохирургам, которые опять объяснили Мишино состояние наличием грыжи диска. И снова операция — вторая. И опять боли. И опять невозможность стоять и сидеть, невозможность работать, жить жизнью обычного человека.

В последующие годы Миша перенес еще три нейрохирургические операции, в процессе которых делалась попытка избавить его от болей, удалить грыжу диска. И всякий раз вскрытие позвоночного канала сзади, освобождение корешков от мифической грыжи, что влекло за собой возникновение и развитие плотных, прочных, массивных рубцов вокруг оболочечного мешка спинного мозга, вокруг спинномозговых корешков. И, право, я затрудняюсь, чему больше удивляться— мужеству Миши, соглашавшегося на эти бесконечные операции, или «мужеству» врачей, предлагавших и осуществлявших их. После каждой операции Мише становилось хуже. И это было закономерно, так как каждая операция «подтачивала» позвоночный столб, расшатывала его в буквальном смысле слова и делала неспособным выдерживать даже минимальные нагрузки.

Не помогли и костоправы, и другие «специалисты», к которым возили Мишу. Наконец, шестая операция была сделана ему за год до обращения ко мне в одной из самых видных нейрохирургических клиник нашей страны. И она пользы не принесла.

Когда я познакомился с Мишей, он был тяжелым «многолетним» инвалидом, страдал от постоянных болей, не мог сидеть, стоять. Он больше не мог так жить!

При осмотре Миши и тщательном многостороннем обследовании его в клинике я столкнулся с весьма мрачной картиной.

Сзади вдоль позвоночника в поясничном отделе тянулся обширный плотный болезненный рубец от шести оперативных вмешательств. Он был тесно спаян с подлежащими тканями и совершенно неподвижен. При надавливании на рубец в ногах появлялись сильные стреляющие боли. Остистые отростки и дужки четвертого и пятого поясничных позвонков отсутствовали. Движений в поясничном отделе позвоночника не было. Он был не способен противостоять даже весу вышележащего отдела туловища. Передвигался Миша мелкими шажками, осторожно неся свое выпрямленное туловище. Малейший наклон, сгибание его в стороны, движение ногой вызывали сильные боли по ходу позвоночника и по задним поверхностям ног. Неврологическое исследование показало, что имеется сдавление поясничных спинномозговых корешков. На рентгеновских снимках на фоне умеренно выраженного поясничного межпозвонкового остеохондроза определялся дефект дужек и отсутствие остистых отростков четвертого и пятого поясничных позвонков. В заднем поясничном отделе просматривались металлические конструкции и тени костных саженцев, которыми во время последней операции делалась попытка укрепить позвоночник и повысить его сопротивляемость к нагрузкам.

В моем воображении совершенно отчетливо рисовались те изменения в Мишином позвоночнике, которые привели его к такому состоянию.

В погоне за предполагавшейся грыжей диска была произведена ламинэктомия — удаление дужек четвертого и пятого поясничных позвонков — как оперативный доступ к содержимому позвоночного канала, в данном случае к выпавшей части четвертого поясничного диска — грыже диска, сдавившей якобы четвертый спинномозговой корешок. Сама по себе ламинэктомия бесследно для позвоночника не проходит. Я об этом упоминал. Тем более ламинэктомия на позвоночнике с измененными межпозвонковыми дисками, которые не в состоянии удержать смежные позвонки друг около друга. И без того сниженная выносливость позвоночника, пораженного дистрофическим процессом, каковым является межпозвонковый остеохондроз, падает еще больше, и если не принять своевременных предупредительных мер после произведенной ламинэктомии, позвоночник теряет последнюю толерантность — сопротивляемость — к вертикальным нагрузкам. А Мишу оперировали шесть раз, и каждый раз несколько расширяли протяженность ламинэктомии, пусть немного, совсем немного, но расширяли!

Но это не все. Известно, что всякая рана в организме человека заживает рубцом. Характер и качество такого рубца различны и зависят от целого ряда причин, Так и после ламинэктомии. При ней нарушается целостность позвоночного канала, его идеально ровных и гладких стенок. В образовавшийся дефект обязательно врастает соединительная ткань, которая, созревая, образует плотный и прочный рубец внутри позвоночного канала, заполняя все его пространство между наружной поверхностью дурального мешка и внутренней поверхностью оставшихся стенок. Развивается так называемый рубцовый эпидурит, который прочно и грубо замуровывает, захватывает в свои объятия спинномозговые корешки, сжимая и натягивая их. К такому финалу и привели повторные, многократные оперативные вмешательства, которыми врачи стремились облегчить состояние Миши — к синдрому ламинэктомированного позвоночника и рубцовому эпидуриту. Если с болезнью ламинэктомированного позвоночника еще как-то можно пытаться бороться, то избавить человека от рубцового эпидурита, да еще после многократных повторных операций, дело сложное!

Почему же так случилось? Ведь Миша лечился в высококвалифицированных больницах и клиниках!

Видимо, для понимания случившегося следует совершить экскурс в дегенеративные заболевания позвоночника и в какой-то мере повториться, так как ранее некоторых аспектов межпозвонкового остеохондроза я уже касался.

Поясничные боли, ощущаемые человеком в области поясницы, или боли в пояснице, отдающие в одну или обе ноги, или боли в области поясницы и крестца, или боли в промежности, или другие разновидности болевых ощущений в нижнем поясничном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника широко распространены среди людей. Я не располагаю данными о частоте поясничных болей среди населения нашей страны. А вот лет двадцать тому назад шведский ученый Карл Гирш сообщил, что 65 процентов населения Швеции страдает выраженными в различной степени поясничными болями.

Если относительно недавно считалось, что поясничные боли свойственны пожилым людям, профессия которых связана с тяжелым физическим трудом, то в настоящее время имеется достаточно достоверных данных, свидетельствующих о том, что поясничные боли в значительной степени «помолодели» и встречаются у людей самых различных профессий. Действительно, поясничные боли бывают у людей тяжелого физического труда. Однако столь же часто такие боли возникают и у людей, которые никогда не занимались физическим трудом и были очень далеки от него. Чаще это молодые люди конца второй — начала третьей декады жизни, ведущие малоподвижный образ жизни, с дряблой, недостаточно развитой мускулатурой. Не столь редки поясничные боли и у подростков 14–16 лет. Особо обращают на себя внимание юноши и девушки середины и конца второго десятилетия жизни, рост которых выходит за пределы средних цифр. Среди таких высоких — а порой высоченных! — молодых людей очень часты жалобы на усталость в пояснице, недостаточную выносливость поясницы к работе или вообще к физическим нагрузкам. Нет сомнения в том, что акселерация сказалась на позвоночнике этих молодых людей.

Всякую боль в поясничном отделе позвоночника почти всегда специалисты объясн яют наличием поясничного межпозвонкового остеохондроза. А если еще эта боль распространяется по задней поверхности одной или обеих ног, то безапелляционно утверждается наличие грыжи диска, которую следует «убрать», коли она не исчезнет под воздействием неоперативных методов лечения.

В действительности же поясничные боли возникают от множества различных причин и далеко не всегда от межпозвонкового остеохондроза. И корешковые симптомы и синдромы тоже далеко не всегда связаны со сдавлением спинномозгового корешка выпавшей частью межпозвонкового диска. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков встречаются примерно у сорока процентов людей, страдающих поясничным межпозвонковым остеохондрозом. Только у четырех человек из десяти, только у сорока из каждой сотни! Значит, операция, подобная той, которая многократно была сделана Мише, поможет только четырем из десяти подобных пациентов, сорока из сотни! А остальным шести или шестидесяти?! Она не поможет, так как у них нет грыжи диска и удалять-то нечего. А эта операция рассчитана только на удаление грыжи диска. Значит, такая операция не принесет пользы другому больному. Более того, она окажется даже вредной. Вредной по той простой причине, что она усугубляет болезнь, усложняет и утяжеляет состояние больного человека, исключает возможность помочь ему в последующем другими обоснованными и полноценными операциями, другими, обычно приносящими пользу, методами лечения.

Ранее упоминавшийся мною шведский ученый Гирш убедительно показал, что любое раздражение синовиальной оболочки суставов позвоночника приводит к проявлениям, свойственным тем, что обычно бывают у пациентов с поясничными болями, отдающими по ходу седалищного нерва. Совершенно здоровым, физически крепким и выносливым волонтерам он вводил с помощью тонкой иглы концентрированный раствор поваренной соли в полость дугоотростчатых суставов позвоночника. После этого сразу же возникали боли в пояснице и ноге, аналогичные тем, которые наблюдаются и при грыжах поясничных дисков. Логичным был вывод ученого о том, что раздражением синовиальной оболочки суставов позвоночника имитируется симптомокомплекс сдавления спинномозгового корешка грыжей поясничного диска. Это положение представляется крайне важным. Последующие исследования ряда ученых, в том числе и наших, убедительно показали, что самые различные ситуации в области пораженного дистрофическим процессом поясничного межпозвонкового диска приводят к возникновению совершенно одинаковых симптомов, совершенно одинаковой клинической картине. Симптомы одинаковые, клиническая картина болезни одинаковая, а конкретные причины, вызвавшие ее, у каждого пациента различны. И если врач не знает этого, то он не столь редко будет впадать в ошибку и делать не только бесполезные, но и вредные для пациента операции. Почти каждодневно жизнь подтверждает это.

Хороший доктор, отличный специалист Л. позвонил мне из большого университетского города европейской части нашей страны, где заведует нейрохирургическим отделением. Попросил посмотреть студентку шестого курса медицинского института. Оперировал он ее трижды по поводу предполагавшейся грыжи четвертого поясничного диска и трижды этой грыжи не обнаружил, хотя налицо были все симптомы. Двадцатитрехлетняя женщина, почти врач — тяжелый инвалид. Без обезболивающих последние два года не живет. И помочь-то ей полностью невозможно. Л. во всех документах пишет о том, что грыжи ему найти не удалось. Честь и хвала его порядочности! К сожалению, чаще «обнаруживаются» различные находки во время операции, якобы подтверждающие предположительный диагноз.

Для того, чтобы понять различные процессы, которые происходят в области диска и часто вызывают сходные проявления болезни, следует иметь четкое представление о тех изменениях, которые наступают в дистрофическом поясничном диске.

О тонких химических изменениях в тканях диска, приводящих к его перерождению, упоминалось раньше. Теперь расскажу о тех механических изменениях, которые нарушают нормальные соотношения в позвоночном сегменте, в результате чего и возникают симптомы, свойственные поясничному межпозвонковому остеохондрозу.

Любое минимальное движение в области поясничного межпозвонкового диска обязательно сопровождается синхронными движениями в паре дугоотростчатых суставов этого позвоночного сегмента. Так, скажем, при сгибании позвоночника кпереди снижается высота передних отделов межпозвонкового диска, ибо передние отделы тел двух смежных позвонков приближаются друг к другу, Соответственно этому задние отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска удлиняются, увеличивается их высота. Расположенные еще более кзади дугоотростчатые суставы реагируют на упомянутые движения в поясничных межпозвонковых дисках расхождением суставных отростков — их реклинацией. При разгибании позвоночника происходит обратное — передние отделы фиброзных колец поясничных межпозвонковых дисков увеличиваются в своей высоте, а задние уменьшаются. Соответственно этому суставные отростки как бы сходятся — инклинируются, надвигаясь один на другой по вертикали.

Даже в процессе таких обычных для позвоночника, нормальных для его деятельности, движений может возникнуть чрезмерное натяжение синовиальной оболочки суставных капсул дугоотростчатых сочленений, что вызовет клинические проявления, характеризующие поражение спинномозгового поясничного корешка, чего в действительности нет. Следовательно, даже на совершенно здоровом позвоночнике при запредельном натяжении синовиальной капсулы дугоотростчатого сустава могут появиться боли, подобные тем, которые возникают от сдавления спинномозгового корешка грыжей диска. Не знающий об этом врач может решить, что у такого человека грыжа диска, и начнет лечить его от несуществующей болезни.

Корешковые боли возможны при снижении высоты межпозвонкового диска в процессе развития поясничного межпозвонкового остеохондроза. Хорошо известно, что межпозвонковое отверстие, образуемое суставными отростками двух смежных позвонков, содержит в себе поясничный спинномозговой корешок и его кровеносные сосуды. Отверстие имеет определенный вертикальный диаметр, величина которого обеспечивается высотой межпозвонкового диска. Постоянство величины диаметра гарантирует спинномозговой корешок и сопровождающие его артерию и вену от ущемления и травматизации костными краями этого отверстия.

С возникновением и развитием дегенеративного процесса и изменением химизма тканей, образующих межпозвонковый диск, он теряет способность удерживать воду, «усыхает», становится дряблым, легко поддается сдавлению. Под влиянием вертикальных нагрузок диск истончается, а его фиброзное кольцо выстоит за пределы контуров тел позвонков наподобие плохо накаченной автомобильной шины. Такое снижение высоты межпозвонкового поясничного диска не проходит изолированно. Синхронно с этим суставные отростки, формирующие собою межпозвонковое отверстие, заходят по вертикали, отчего диаметр межпозвонкового отверстия уменьшается. Если снижение межпозвонкового диска значительно, то верхушка задневерхнего суставного отростка нижележащего позвонка достигает спинномозгового корешка и прижимает его к нижней поверхности дужки вышележащего позвонка. Это приведет к возникновению симптомов сдавления спинномозгового корешка, аналогичных синдрому, свойственному грыжам поясничного межпозвонкового диска. И не знающий всего этого врач ошибочно установит диагноз отсутствующей грыжи диска и опять будет лечить своего пациента от несуществующей болезни.

Очень часто протрузия поясничного межпозвонкового диска вызывает сдавление спинномозгового корешка, имитирующее клинику грыжи поясничного диска. Протрузия — это то, что напоминает плохо накаченную автомобильную шину. В положении стоя, когда на позвоночник падают значительные вертикальные нагрузки, вследствие протрузии поясничного диска задне-боковые отделы фиброзных колец могут сдавить один из спинномозговых корешков, что клинически проявит себя признаками грыжи межпозвонкового диска. А на операционном столе, когда человек под воздействием наркоза находится в расслабленном состоянии, все нагрузки с позвоночника снимаются, и протрузия исчезает. И можно бесконечное количество раз (у Миши шесть раз!) искать эту «грыжу» и никогда не обнаружить ее. И в этих случаях малосведущий в вопросах вертебрологии врач будет лечить своего пациента от несуществующей болезни!

Есть еще целый ряд ситуаций, когда возникает компрессия — сдавление спинномозгового корешка при отсутствии грыжи диска. Так, в частности, поясничный спинномозговой корешок может оказаться растянутым дужкой вышележащего позвонка при заметном снижении высоты поясничного межпозвонкового диска, а пятый поясничный спинномозговой корешок, который довольно часто подвержен компрессии, может оказаться сдавленным пучками связки, идущей от поперечного отростка пятого поясничного позвонка к боковой поверхности его тела. При значительном снижении высоты пятого поясничного межпозвонкового диска опускающаяся кинзу связка придавливает пятый поясничный корешок к расположенному под ним гребню крыла подвздошной кости. Наконец, сдавление спинномозгового корешка случается и при так называемом сегментарном стенозе позвоночного канала, о котором я упоминал.

Одинаковые проявления болезни, однозначные признаки ее, сходная клиника и совершенно различные причины, в основе каждой из которых лежит поясничный межпозвонковый остеохондроз. Клиника грыжи поясничного диска при отсутствии грыжи!

Какое же многообразие таит в себе поясничный межпозвонковый остеохондроз и сколь же он несостоятелен как диагноз, определяющий метод лечения болезни!

Этим и объясняется большое количество неудач после операций, целью которых является удаление грыжи поясничного диска.

Такая операция оправдана в тех случаях, когда абсолютно достоверными методами исследования, проведенными грамотным, хорошо знающим патологию межпозвонковых дисков, врачом установлено наличие грыжи. Во всех других случаях такая операция грозит пациенту судьбой Миши.

И если уж дело доходит до необходимости оперативного лечения, то оно должно быть гарантированным для разрешения всех ситуаций, могущих возникнуть при поясничном межпозвонковом остеохондрозе. Такую операцию я делаю с конца пятидесятых годов. Я назвал ее «тотальной дискэктомией и расклинивающим спондилодезом». Как и при всякой хирургический операции, при ней возможны осложнения, но ни в одном случае на многие сотни сделанных мною и моими помощниками подобных вмешательств состояние пациента не становилось хуже, чем до операции.

Суть моей операции заключается в полном удалении больных дисков («тотальная дискэктомия»), в создании условий для восстановления высоты межпозвонковых пространств, в которых располагались удаленные диски, до анатомической нормы («расклинивающий спондилодез»). Такая операция устраняет возможность перерастяжения синовиальных оболочек дугоотростчатых суставов, исключает вероятность сдавления спинномозговых корешков при снижении высоты межпозвонкового диска, его протрузии, натяжение корешка дужкой вышележащего позвонка и все прочие описанные мной ненормальные ситуации, могущие возникнуть в пораженном дегенеративным процессом поясничном межпозвонковом диске.

Эта операция позволяет удалить и грыжу межпозвонкового диска, если таковая имеется. Короче говоря, операция, которая делается в моей клинике, разрешает любые ситуации в пораженном поясничном межпозвонковом диске. Это крайне важно. Важно, потому что если врач ошибется в причинах, вызвавших клинические проявления поясничного межпозвонкового остеохондроза, то эта операция, в отличие от операции, производимой нейрохирургами, все равно устранит любую из описанных мною причин и принесет пациенту выздоровление. Если же возникает необходимость в нейрохирургической операции, то перед такой операцией достоверно должно быть доказано наличие грыжи диска! Только тогда после предпринятого лечения не будут появляться пациенты, которым помочь невозможно.

Ну, а Миша?

Мишу я оперировал. Из переднего оперативного внебрюшинного доступа я удалил три нижних поясничных диска его многострадального позвоночника, а в образованные межпозвонковые пространства поместил костные саженцы, взятые из его же тазовой кости. И костные саженцы, и тела трех нижних поясничных позвонков со временем слились с крестцом в единый конгломерат, образовав прочную костную колонну, что заметно повысило устойчивость позвоночника к нагрузкам. Миша получил возможность более длительное время удовлетворительно ходить, даже по улицам, сидеть, не испытывая значительных мучений. Однако боли, связанные с рубцовым процессом, развившимся в позвоночнике в ответ на многократные оперативные вмешательства, остались и продолжали причинять ему беспокойство.

Я уверен, что если бы лечению в моей клинике не предшествовали «поиски» грыжи диска, Миша был бы здоровым человеком.

Как известно, диски имеются во всех отделах позвоночника и все они — и поясничные, и грудные, и шейные— подвергаются дистрофическим изменениям и порой доставляют своим владельцам неприятности. Вот еще один пример.

Александр И. прожил на свете пятьдесят два года, последние десять лет из которых объездил всю нашу страну. Перечисляя лечебные учреждения, в которые обращался, он назвал все крупные города, где есть клиники, имеющие хотя бы отдаленное отношение к его болезни. Он находил и «специалистов» без медицинского образования, якобы «делающих чудеса». Я убедился в этом воочию, осматривая Александра: вся кожная поверхность его туловища, кроме лица и шеи, была «украшена» округлыми темными рубцами. Таких рубцов я насчитал много десятков. А возникли они после последнего «курса лечения», заключавшегося в том, что в кожу вкалывалась тонкая металлическая игла, вокруг которой посыпался какой-то порошок и поджигался! Варварский способ! И чего же больной человек не перетерпит ради того, чтобы стать здоровым!

Как рассказал пациент, заболевание началось около десяти лет тому назад, когда он был в расцвете физических и творческих сил. Недуг возник с совершенно безобидных, казалось бы, ощущений в виде кратковременных и совершенно безболезненных подергиваний отдельных мышечных волокон в левой руке. Он никак не мог разглядеть в них предшественников грозной и тяжелой болезни. Со временем подергивания участились, к ним присоединилась слабость в руке, которая тоже на первых порах быстро проходила. Растирание руки, легкое поглаживание ее снимали неприятные ощущения.

Года через полтора с начала заболевания такие же подергивания появились и в правой руке, а спустя еще непродолжительное время и в ногах. К этому времени Александр стал уже постоянным пациентом врача-невропатолога, который лечил его вначале от радикулита, а затем от полирадикулита — множественного воспаления нервных корешков. Руки стали терять силу, в ногах тоже появилась слабость, однако она прогрессировала не так быстро, как в руках.

Озабоченные состоянием Александра, его близкие стали искать возможностей более эффективного лечения. Эти поиски на протяжении последующих шести лет приводили пациента в различные клиники, к различным специалистам. Высказывались совершенно противоположные взгляды на причину и характер заболевания. И лечение назначалось весьма многообразное, порой исключавшее ранее проводившееся.

Большинство специалистов сходилось во мнении, что причиной болезни Александра является так называемая шейная хроническая прогрессирующая миэлопатия, возникшая от неясной причины. Миэлопатия — тяжелейшее заболевание. Суть его заключается в том, что постепенно, медленно спинной мозг теряет свои функции, что и приводит к парезам — полупараличам, а затем и параличам. Чем выше поражается спинной мозг, тем тяжелее протекает болезнь. Шейный уровень в этом отношении наиболее грозен, так как при его поражении выключается деятельность почти всего спинного мозга.

В недалеком прошлом эта болезнь считалась неизлечимой, и природа ее оставалась неясной. Сейчас мы знаем, что в основе заболевания лежат дистрофические процессы в веществе спинного мозга, возникающие от недостаточного кровообращения. И многие причины, приводящие к миэлопатии, удалось разгадать. Особенно успешными в этом отношении были последние пятнадцать— двадцать лет, когда появилась вертебрология.

Тщательное обследование, которому подвергся Александр в клинике, позволило не только подтвердить диагноз шейной миэлопатии, но уточнить ее характер и установить причину ее возникновения. Сопоставив данные детальных многоплановых обследований, я пришел к выводу о том, что Александр страдает прогрессирующей хронической шейной компрессионно-ишемической миэлопатией, причиной которой является врожденное сужение — стеноз шейного отдела позвоночного канала. Миэлопатия — следствие как бы двух причин: сдавления (компрессионная) и недостаточного кровоснабжения (ишемии — обескровливания) шейного отдела спинного мозга на почве врожденного стеноза позвоночного канала.

Что такое врожденный стеноз?

У нормального человека передне-задний диаметр шейного отдела позвоночного канала не менее четырнадцати миллиметров. Это считается анатомической нормой. Все, что меньше этих цифр, расценивается как сужение канала. У Александра, как показали наши расчеты, передне-задний диаметр составлял всего одиннадцать миллиметров. Шейный отдел позвоночного канала был настолько сужен, что между поверхностью спинного мозга и внутренней стенкой костного канала не оставалось резервных пространств, которые в нормальном позвоночном канале всегда имеются.

Стало очевидным, что у Александра стеноз врожденный всего шейного отрезка позвоночного канала в отличие от сегментарных стенозов, когда сужение позвоночного канала наблюдается на протяжении одного межпозвонкового диска или одного позвонка.

Невольно возникает вопрос. Стеноз врожденный, существует с момента рождения, а в течение сорока двух лет жизни Александра он ничем не проявлял себя. Возможно ли это?

Возможно. Дело заключается в следующем. С момента рождения и до момента заболевания шейный отдел спинного мозга и суженный пезвоночный канал Александра мирно сосуществовали, несмотря на сложившиеся у них более тесные отношения из-за отсутствия резервных пространств. Но вот наступил конец четвертой декады жизни Александра, и стали заявлять о себе процессы, неизбежно возникающие в организме человека с возрастом. И в шейном отделе появился шейный межпозвонковый остеохондроз. Судя по рентгеновским снимкам позвоночника, дистрофические процессы не выходили за пределы возрастной нормы, и будь у Александра обычный по размерам позвоночный канал, все бы обошлось благополучно. А при стенозе, в условиях отсутствия резервного пространства, минимальное утолщение фиброзных колец межпозвонковых дисков, минимальные дистрофические изменения в области дугоотростчатых шейных суставов, незначительная реакция со стороны задней продольной связки привели к еще большему сужению позвоночного канала и сдавлению спинного мозга. Это неизбежно повлекло за собой обескровливание его — ишемию вследствие сдавления и перекрытия просвета артериальных кровеносных сосудов.

Так мне представлялось возникновение и развитие болезни у Александра. Оставалось решить: как поступить дальше? Идти ли по пути моих предшественников и лечить пациента консервативными методами, как это делалось на протяжении десяти лет его болезни, или с вполне обоснованным и оправданным высоким риском решиться на оперативное лечение.

К моменту поступления в клинику Александр был тяжело больным человеком. Значительная слабость рук и ног, типичная, свойственная людям, страдающим парезами, походка, невозможность обходиться без посторонней помощи, расстройства не только двигательные, но и чувствительные, наличие множества разнообразных патологических симптомов, свидетельствующих о глубоком и весьма серьезном поражении спинного мозга.

Я имел определенный опыт оперативного лечения сегментарных стенозов позвоночного канала и лечил их довольно успешно. Эти операции на различных уровнях позвоночника уже много лет представлялись в моей клинике обычными, повседневными. А вот с тотальными стенозами целого отрезка позвоночника, да еще шейного, я столкнулся впервые. Взвесив все «за» и «против», я склонился в пользу оперативного лечения. Александру я сказал, что только оперативное лечение может помочь ему — и обязательно поможет. Его родственникам — четырем сыновьям — рассказал все, как есть: и о риске, и опасности, и вероятных, вполне реальных осложнениях.

Я понимал всю тяжкую ответственность, которая ложится на меня за жизнь моего пациента, но другого выхода не было. Получив согласие Александра и его родных, я стал готовить его и сам стал готовиться к предстоящей операции, откладывать которую было весьма нежелательно, так как каждый новый день без достаточного количества притока свежей крови, а cледовательно и кислорода, усугублял тяжесть изменений в тканях спинного мозга.

Операция передней декомпрессии, которую я всегда делаю при сегментарных стенозах, в данном случае была неприемлемой. Как известно, при этой операции позвоночный канал открывается спереди путем удаления тел позвонков и межпозвонковых дисков, задние отделы которых являются причиной возникшего стеноза. Эти операции эффективны и при сдавлениях, вызванных утолщением задней продольной связки или дистрофическими изменениями в области дугоотростчатых сочленений позвоночника. У Александра имелся тотальный стеноз, который равномерно сдавливал спинной мозг на протяжении от третьего до седьмого шейных позвонков.

Я решил сделать операцию, которую ее авторы — японские хирурги — назвали расширяющей ламинопластикой, т. е. пластическим перемещением дужек позвонков, увеличивающих просвет позвоночного канала. Эта новая операция известна с 1980 года и, по данным ее авторов, у двадцати двух из двадцати четырех оперированных ими пациентов дала положительный эффект.

Был определен метод лечения и день операции. Все сомнения и колебания оставлены. Удивительная выдержка и спокойствие Александра в дни, предшествовавшие операции, его доверие и уверенность в благополучном исходе передавались и мне, хотя я знал многое то, чего не знал и не должен был знать мой пациент.

…Вот он уложен на операционный стол лицом вниз. Все показатели свидетельствуют о нормальном функционировании жизненно важных систем организма, находящегося в состоянии наркозного сна.

Я начал операцию.

Прямым линейным разрезом от затылочного бугра до остистого отростка седьмого шейного позвонка по задней поверхности шеи я рассек кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Строго по средней линии, придерживаясь плоскости выйной связки, разделяю глубжележащие мышечные ткани и выхожу на верхушки остистых отростков. От боковых поверхностей остистых отростков второго — седьмого шейных позвонков отделяю мышцы. Выделяю и задние поверхности дужек упомянутых шейных позвонков. Образовалась глубокая рана с кровоточащими мышечными стенками. Глубина ее равна десяти сантиметрам. Тщательно останавливаю кровотечение. Использую для этих целей и электронож и тампоны, смоченные горячим солевым физиологическим раствором, раствором перекиси водорода и десятипроцентной аминокапроновой кислотой. Кожно-мышечную рану развожу в стороны ранорасширителями. На дне раны четко просматриваются нужные мне задние структуры шейных позвонков, остистые отростки, собственно полудужки и место их перехода в суставные отростки. Именно на этих переходных отделах полудужек я и буду манипулировать. В поперечном направлении рассекаю над- и межостистые связки между вторым и третьим, шестым и седьмым шейными позвонками. Большими костными кусачками скусываю у их оснований остистые отростки третьего — шестого шейных позвонков. Провожу дополнительный гемостаз — остановку кровотечения. Электрофрезой, по диаметру равной ширине полудужки, я высверливаю округлый дефект в месте перехода полудужки в суставные отростки слева и справа на третьем — шестом шейных позвонках. Слева я формирую сквозной дефект, а справа дефект достигает только внутренней компактной пластинки. В области сквозных дефектов слева отчетливо вижу темно-синий, застойный мешок твердой мозговой оболочки, совершенно лишенной жировой эпидуральной клетчатки. Не улавливаю ни малейшего намека на самую минимальную пульсацию спинного мозга. И отсутствие жировой клетчатки, и застойный, чугунного цвета дуральный мешок, и отсутствие его пульсации — все это свидетельство длительного сдавления дурального мешка и содержащегося в нем спинного мозга. Как ни парадоксально, это радует меня, потому что объективно подтверждает мой диагноз. Рассекаю желтые связки между дужками второго — третьего и шестого — седьмого шейных позвонков. Изогнутыми подъемниками осторожно и медленно приподнимаю заднюю стенку позвоночного канала, состоящую из дужек третьего — шестого шейных позвонков и соединяющих их желтых связок. Эта задняя стенка приподнимается, как крышка сундука, на шарнирах, роль которых выполняют внутренние компактные пластинки в области круглых, не сквозных дефектов справа. Перед моими глазами предстала воочию вся ужасная картина изменений в позвоночном канале. В «открывшуюся дверку сундука» дуральный мешок вываливается за пределы позвоночного канала, как тесто из квашни!

Проходят минуты: одна, две, три. Стою и смотрю на материальную причину болезни моего пациента и думаю. Думаю, что порой судьба, жизнь, здоровье человека зависят всего от двух-трех миллиметров диаметра позвоночного канала. Насколько же несовершенно совершеннейшее создание природы — человек!

А в это время на моих глазах свершается чудо. То, ради чего и сделана была операция, то, на что я возлагал надежды. Меняется цвет дурального мешка. Он розовеет, уменьшается в своем объеме и «вползает» в позвоночный канал! Он начинает пульсировать! Значит, все правильно. Значит, операция оказалась эффективной. Опускаю «крышку сундука». Опускаю, но не захлопываю!

Операция поэтому и названа расширяющей ламинопластикой, что в результате ее позвоночный канал расширяется за счет неплотного сопоставления приподнятой задней стенки канала по линии сквозных отверстий слева! По данным японских авторов, такая операция увеличивает диаметр канала на восемь, десять миллиметров, что доказано ими с помощью компьютерной томографии. Преимуществом такой операции является сохранность опорной функции позвоночника после приживления отгибающейся задней стенки, сохранность его защитной функции для спинного мозга и отсутствие условий для «рубцовой интервенции» в позвоночный канал.

Удовлетворенный содеянным и увиденным, я ушиваю послойно послеоперационную рану и молю судьбу о милости для нас обоих — и для моего пациента, и для меня…

Утром, немножко ранее, чем обычно, я с тревогой и надеждой осматривал своего пациента. На мой вопрос о самочувствии он ответил, что его руки стали значительно сильнее. Правда, в пальцах кистей такие ощущения, которые возникают в них после длительной, трудной работы. Действительно, сила рук у Александра возросла, появилось и тыльное сгибание стоп, которое ранее полностью отсутствовало. Дыхание, расстройств которого я боялся, было спокойным, ровным, неучащенным. Все это радовало. Послеоперационный период Александр провел удивительно спокойно и легко. Он только устал от двухнедельного лежания на спине.

К концу первой недели после операции у него исчезли почти все патологические симптомы со стороны спинного мозга. С каждым днем состояние его становилось все лучше и лучше. В конце месяца он ушел из клиники. Я надеюсь, что наша встреча через три месяца не разочарует меня в возможностях моей вертебрологии.