• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы почек и тубулоинтерстициальной ткани.

Патофизиология

Острый пиелонефрит (ОП) – инфекция, которая может быть причиной образования абсцессов, потери органа, развития почечной недостаточности, уросепсиса и септического шока с полиорганной недостаточностью, гибели пациента. Инфекции мочевых путей составляют не менее 40% всех госпитальных инфекций, основной причиной которых является катетеризация мочевого пузыря.

К обструктивным/структурным изменениям мочевыделительной системы, предрасполагающим к развитию осложненного ОП, относят: почечнокаменную болезнь, заболевание простаты и парауретральных желез (доброкачественная гиперплазия и рак простаты, простатит, везикулит), нарушение строения и стриктуры мочеточников, уретры, дивертикулы мочевого пузыря, почечные кисты, фистулы, анатомические аномалии мочевых путей и др. Функциональные нарушения мочевыделительной системы составляют нейрогенный мочевой пузырь, рефлюксы (обратный ток мочи) на разных уровнях. Риск ОП возрастает при наличии сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет (СД), инфекция мочевого тракта у детей, трансплантация почки, иммуносупрессия, злоупотребление анальгетиками, наличие инородных тел (постоянный стент, нефростома), а также при беременности.

Различают неосложненный и осложненный острый пиелонефрит; по распространенности – односторонний и двусторонний.

При неосложненном ОП инфекционно-воспалительный процесс возникает в интактных почках преимущественно у молодых женщин с отсутствием предшествующих мочевых или вагинальных инфекций, анатомических или функциональных нарушений мочевого тракта. Развитие осложненного ОП связано с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей, обусловленным структурными изменениями, обструктивными заболеваниями урогенитального тракта.

Наиболее частыми возбудителями неосложненного ОП являются энтеробактерии, среди которых в 90% случаев выявляется кишечная палочка, реже протей, клебсиелла – около 10%. У молодых сексуально активных женщин в роли возбудителя часто выступает стафилококк. При осложненном ОП увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, возрастает значение протея, синегнойной палочки, увеличивается доля золотистого стафилококка, энтерококков и грибов.

Основным наиболее распространенным путем инфицирования мочевых путей и почек является уриногенный (восходящий). При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних отделов мочевыводящих путей, заселенных обитающей в кишечнике уропатогенной флорой. В результате ретроградного тока мочи и продвижения микроорганизмов по слизистой мочевых путей, а также повышения внутрипочечного давления, лежащего в основе различных рефлюксов, обеспечивается дальнейшее обсеменение микроорганизмами ткани почки и возникновение воспалительного процесса. Гораздо реже встречается гематогенный путь распространения инфекции. Вторичные очаги инфекции редко являются причиной инфекции почек, однако появление абсцессов в корковом веществе наблюдается только у пациентов с предрасполагающими факторами (СД, иммуносупрессия).

Клиническая картина

Клиническая картина ОП в значительной мере варьирует в зависимости от предшествующего состояния почек и мочевых путей, степени нарушения пассажа мочи, состояния организма, возраста, пола, сопутствующих заболеваний и характеризуется развитием токсико-интоксикационного синдрома и локальных признаков инфекционного процесса.

При неосложненном ОП преобладают общеклинические системные признаки инфекционного процесса, в то время как местные признаки заболевания выражены слабо или отсутствуют. Как правило, в этих случаях наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы «острого живота», менингита, паратифа и др.

Заболевание начинается внезапно, клиническая картина разворачивается в течение суток или нескольких часов. Состояние пациента тяжелое, температура тела повышается до 38 – 40 °С, часто сопровождается потрясающим ознобом, проливным потом. Другими проявлениями болезни могут быть такие признаки выраженной общей интоксикации, как общая слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, жажда, артралгии и миалгии, сердцебиение, головная боль, тошнота и рвота, иногда спутанность сознания, артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Проявлением местных симптомов заболевания является односторонняя или двухсторонняя боль низкой или средней интенсивности, тупого или ноющего характера в поясничной области. Иногда пациенты могут испытывать неприятные ощущения в поясничной области, чувство тяжести или, наоборот, интенсивную боль распирающего характера; реже боль возникает в боковых отделах живота.

Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома и развитие так называемого абдоминального синдрома, при котором выраженные боли возникают не в поясничной области, а в животе.

Расстройства мочеиспускания для собственно неосложненного ОП не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, на фоне которых развился восходящий пиелонефрит. Начало заболевания с симптомов острого цистита характерно преимущественно для женщин: учащенное (поллакиурия – каждые 30 – 60 мин) императивное мочеиспускание с малым количеством мочи при однократном мочеиспускании, рези в конце мочеиспускания, боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. Следует подчеркнуть независимость расстройств мочеиспускания от времени суток, движения или покоя.

При физикальном исследовании помимо симптомов интоксикации выявляют напряжение мышц в поясничной области или передней брюшной стенки, болезненность в реберно-позвоночном углу с одной или обеих сторон при поколачивании и при глубокой пальпации, а также болезненность при пальпации живота в области проекции почек.

При осложненном ОП, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе заболевания наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния пациента совпадает с резким усилением боли высокой интенсивности в поясничной области или с приступообразным характером боли вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением. Интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия, наряду с усилением боли, наступает и новый приступ почечной инфекции.

Между тяжестью инфекционно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием пациента не всегда отмечается взаимосвязь. У пациентов с СД, ослабленных, а также при наличии или на фоне иммунодефицитных состояний, клинические проявления почечной инфекции минимальны, отсутствуют или развивается атипичная, стертая клиническая картина. У 30 – 50% пациентов в течение двух месяцев после трансплантации почки на фоне иммуносупрессии и послеоперационного везикоуретрального рефлюкса развивается ОП.

У лиц пожилого и старческого возраста ОП отличается значительным разнообразием клинических симптомов, развивающихся на фоне сопутствующих полиморбидных заболеваний, нарушений функционального состояния органов, в частности хронической почечной и сердечной недостаточности. Кроме классического клинического варианта ОП, у трети пациентов отсутствует лихорадка, заболевание протекает практически бессимптомно или характеризуется интоксикационным синдромом с мозговыми, желудочно-кишечными или легочными симптомами.

Диагноз ОП должен подозреваться при появлении клинических симптомов инфекции после предшествующей антибактериальной терапии или наличии выраженного токсико-инфекционного синдрома при отсутствии местной симптоматики. С возрастом снижается частота односторонних форм ОП, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически не встречаются и нарастают наиболее опасные гнойно-обструктивные формы.

У беременных ОП чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности и оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Так, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, высокая перинатальная заболеваемость и смертность.

К осложнениям ОП относят: бактериемический (эндотоксический) шок, уросепсис, некроз почечных сосочков, абсцессы в почках, паранефрит, острую почечную недостаточность (ОПН), смерть.

Лабораторная диагностика

При лабораторном исследовании обнаруживают изменения в анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость лейкоцитов, повышение СОЭ. В тяжелых случаях возможно умеренное снижение уровня гемоглобина.

В анализах мочи относительная плотность может быть снижена, монотонна; умеренная протеинурия. В осадке мочи выявляют лейкоцитурию или пиурию, гиалиновые, эпителиальные и лейкоцитарные цилиндры. Почечное происхождение лейкоцитурии подтверждает наличие в моче лейкоцитарных цилиндров. Микрогематурия (реже макрогематурия) может наблюдаться при наличии конкремента, цистита, вследствие некротического паппиллита, повреждения форникального аппарата.

Следует отметить, что при осложненном (обструктивном) ОП и при апостематозном нефрите в связи с локализацией гнойников в корковом веществе почки, в течение нескольких дней изменения в анализах мочи могут отсутствовать.

Этиологическая диагностика

Важным этапом этиологической диагностики ОП является бактериологическое исследование. Необходимым условием достоверности результатов исследования является правильность забора мочи и крови, и что особенно важно – до начала антибактериальной терапии.

Окраска нецентрифугированной мочи по Граму позволяет получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у пациентов с мочевым катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря.

Диагностическими критериями истинной бактериурии являются значения кишечной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов ?105 КОЕ (колоние-образующих единиц) уропатогенов/мл в образце средней порции мочи у женщин с неосложненным ОП или ?104 КОЕ уропатогенов/мл у мужчин и у женщин с осложненным ОП.

Для пиогенных кокков или протея достоверной считается бактериурия при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи – 104-103 КОЕ уропатогенов/мл мочи. В образце, полученном при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является клинически значимым.

Необходимо учитывать, что частота выделения бактерий из мочи снижается при предшествующей исследованию антибактериальной терапии, у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями (около 30%), при нарушении пассажа мочи из пораженной почки. Наиболее информативным материалом для микробиологического исследования является материал, полученный интраоперационно (при осложненном ОП).

Кулыуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) необходимо проводить во всех случаях, особенно в стационаре.

Визуализирующие методы исследования

Алгоритм экстренных исследований при ОП включает ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологические и радионуклидные методы. Ультразвуковое сканирование почек с применением цветовой допплерографии является доступным первичным методом верификации и характеристики патологических процессов, позволяет выявить увеличение почки/почек в размерах, ограничение их подвижности при дыхании, гипоэхогенную структуру почечной ткани, утолщение почечной паренхимы.

При осложненном ОП регистрируются асимметричные изменения в почках: пораженная почка увеличена в объеме с неравномерными контурами, паренхима утолщена и уплотнена, чашечно-лоханочные структуры расширены и деформированы, сосочки уплотнены. Кроме того, в ряде случаев диагностируются не только признаки ретенции, но также и ее причины, например тени в лоханках (микролиты, мелкие камни, склероз сосочков), обтурирующие камни, кисты, аномалии развития, опухоли и др.

При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров с набуханием внешнего контура почки. При формировании абсцесса почки определяется гипоэхогенное образование (полость) с четкими контурами (капсула абсцесса), иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) определяется нечеткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо– и анэхогенных компонентов.

На обзорной рентгенограмме может быть выявлено увеличение размеров почки, набухание ее контура (при карбункуле и абсцессе), нечеткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отек паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов.

При экскреторной урографии можно установить: асимметрию размеров почек, увеличение в объеме пораженной почки, снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии. В случае спазма сосочковых сфинктеров выявляется интенсивная тень почки, так называемый «симптом белой почки» Подвижность почки при ортопробе ограничена, отсутствует контур поясничной мышцы. При наличии карбункула или абсцесса почки, кроме уменьшения подвижности почки, обнаруживаются неравномерность наружных ее контуров и деформация лоханки, сдавливание чашечек в зоне поражения вплоть до их «ампутации».

Информативной является компьютерная рентгеновская томография, особенно при подозрении на деструктивный ОП, позволяющая составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

При непереносимости контрастных веществ, у пациентов с высоким риском повреждения почек контрастом, при ОПН или ХПН, когда невозможно контрастирование мочевых путей, методом выбора является магнитно-резонансная урография.

С помощью инфракрасной термографии выявляют повышение температуры над пораженной почкой на 1,4-2° по сравнению со здоровой стороной. Как правило, при серозном воспалении отсутствуют мелкоточечные очаги свечения в области забрюшинного пространства. Усиление гипертермии, в том числе по площади ее распространения, а также появление множества мелких очагов гипертермии в области забрюшинного пространства являются признаками перехода серозного воспаления в гнойное.

Дифференциальная диагностика

В дифференциально-диагностическом отношении нередко возникают проблемы разграничения ОП от таких инфекций, как пневмония, абсцесс легкого, сепсис, бактериальный эндокардит, некоторые кишечные инфекции, в частности сальмонеллез (особенно в случаях его осложнения шоком).

Иногда ОП может симулировать острую хирургическую патологию: аппендицит, холецистит, панкреатит, аднексит; онкологические заболевания: гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз. У пожилых пациентов с впервые возникшими симптомами ОП и гематурией исключают злокачественную опухоль мочевых путей, в том числе и почек.

Септикопиемия с образованием метастатических гнойников в других органах (эндокард, менингит, скелетная система, глаза) и присоединение поражения печени нередко маскируют первичный очаг в почке и приводят к смерти пациента до наступления уремии вследствие гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии.

Стратегия лечения зависит от тяжести заболевания и преследует три цели: устранение нарушения пассажа мочи, антимикробную терапию и при необходимости патогенетическое лечение.

Антибактериальная терапия

До начала применения антибактериальных препаратов необходимо провести взятие материала для бактериологического исследования мочи (крови по показаниям) с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, оценить функцию почек.

Лечение неосложненного ОП базируется на незамедлительной адекватной антибактериальной терапии.

Напротив, при осложненном ОП антибактериальные препараты назначают только после восстановления оттока

мочи от пораженной почки.

При обструктивном ОП необходимо установить ретенционное поражение мочевых путей, которое требуется устранить в первую очередь, поскольку суть патологического процесса и нередко его исход (вплоть до потери органа или даже смерти) определяет, как правило, уростаз. Вопрос о методе восстановления оттока мочи зависит от причины нарушения уродинамики и ее последствий, тяжести состояния, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и решается индивидуально.

К органосохраняющим операциям относят: катетеризацию мочеточника, установку стента, чрескожную пункционную или операционную нефростомию. При любых вариантах гнойного пиелонефрита выполняется декапсуляция почки, при апостематозном пиелонефрите – вскрытие апоспем, при наличии карбункула почки – рассечение и иссечение карбункула, при абсцессе почки – вскрытие абсцесса и иссечение его стенки.

Антибактериальную терапию проводят эмпирически до результатов бактериологического исследования мочи и корректируют после их получения.

Принципы эмпирической антибактериальной терапии:

– предположение возможного спектра микроорганизмов, являющихся наиболее частыми возбудителями неосложненного или осложненного ОП, позволяет определить их природную чувствительность к антибактериальным препаратам;

– использование данных о чувствительности к антибиотикам флоры, выделенной от пациентов с уроинфекциями, и сведения о локальной резистентности антибиотиков;

– анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и спектр ее антимикробного действия;

– назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах, максимально перекрывающих возможный спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания;

– антибактериальные препараты должны выводиться почками, создавать высокую концентрацию в моче и оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и влагалища;

– недопустимо использование плохо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта антибиотиков, ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника;

– необходимо учитывать оптимальное соотношение стоимость/эффективность лечения (адекватная антибактериальная терапия всегда более эффективна как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешевыми, но мало– или неэффективными препаратами).

Оптимально проведение ступенчатой терапии – лечение начинается с парентерального введения антибиотика до нормализации температуры тела с последующим переходом на прием внутрь того же препарата. Длительность терапии 10-14 дней, но иногда требует увеличения до 21 суток.

В качестве стартовой эмпирической терапии неосложненного ОП препаратами выбора являются: фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), второй линии – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II и III генерации (цефуроксим, цефотаксим). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин) являются альтернативными препаратами (табл. 6, 7).

Таблица 6

Эмпирическая антибактериальная терапия

Таблица 7

Дозирование антибактериальных препаратов при остром пиелонефрите

В случае неэффективности стартового режима или тяжелого течения инфекции должны применяться препараты широкого спектра: фторхинолоны (если они не применялись в стартовой терапии), антисинегнойные цефалоспорины III генерации или карбапенемы в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Основная цель лечения осложненных ИМП – купирование клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в почках, профилактика уросепсиса и рецидивов. При осложненном ОП препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), альтернативными препаратами – карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), комбинация аминогликозидов и ?-лактамов.

Известно, что одной из характерных нежелательных реакций для аминогликозидов является нефротоксичность. Поэтому аминогликозиды оправдано использовать только у госпитализированных пациентов, при этом необходимо учитывать такие факторы риска, как наличие нарушений функции почек, престарелый возраст, повторное применение препарата с интервалом менее года, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин). Рекомендуется однократное введение полной суточной дозы препарата.

При пиелонефрите беременных препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), которые также назначают внутривенно с последующим переходом на прием внутрь. Общая длительность антибактериальной терапии не менее 14 дней.

При подозрении на госпитальную инфекцию предпочтение необходимо отдавать цефалоспоринам IV поколения (цефепим), ингибиторозащищенным цефалоспоринам (цефоперазон/сульбактам) или карбапенемам. Карбапенемы рассматриваются как препараты резерва, но при риске потери органа, угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии. Преимуществом карбапенемов является активность, перекрывающая практически весь спектр вероятных возбудителей пиелонефритов.

При гнойных формах ОП в качестве монотерапии можно использовать только имипенем, а в качестве комбинированной терапии – цефтазидим (цефалоспорин III поколения), обладающий высокой активностью в отношении актуальных грамотрицательных возбудителей, и ванкомицин (препарат группы гликопептидов), активный в отношении грамположительной флоры. Альтернативой цефтазидиму может быть цефепим. Для усиления указанных комбинаций при инфекционном процессе, вызванном клебсиеллами – продуцентами ?-лактамаз расширенного спектра, – необходимо дополнительно назначать аминогликозиды.

При подозрении на метициллинорезистентную стафилококковую инфекцию препаратами выбора являются препараты из группы гликопептидов (ванкомицин) и линезолид.

До полного устранения факторов риска эффективное лечение без рецидивов инфекции обычно не достигается, поэтому посев мочи следует производить через 5-9 сут после завершения лечения и через 4-6 нед спустя.

Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии. В настоящее время аминопенициллины и котримоксазол в силу высокой устойчивости уропатогенов не могут рекомендоваться для терапии ОП. В России популярные средства лечения ИМП – нитроксолин, нитрофурантоин, нефторированные хинолоны (налидиксовая, оксолиновая, пипемидиевая кислоты) в настоящее время потеряли свое лидирующее положение. Эти препараты не создают высоких концентраций в паренхиме почек, обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами, индуцируют развитие резистентности.

Первая помощь

• Установите мочеточниковый катетер или стент.

• Установите катетер в мочевой пузырь при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

• Установите систему для внутривенного введения растворов.

• Измерьте температуру тела.

• Возьмите общий анализ мочи и анализ мочи на чувствительность к антибиотикам.

• Определите уровень азотистых шлаков.

• Возьмите кровь на электролиты (калий, натрий).

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Проводите ежедневную термометрию.

• Проведите этиопатогенетическую антибактериальную терапию.

• Подготовьте пациента к нефростомии.

• Постоянно контролируйте показатели анализов мочи и крови, азотистых шлаков.

Превентивные меры

• Необходимо проводить лечение основного заболевания, которое может привести к развитию острого пиелонефрита (мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы, а также всех состояний, сопровождающихся нарушением оттока мочи из почки).

• Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и с узким тазом, необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи и исследование уродинамики.

Острое воспаление придатка яичка (эпидидимит) – одно из распространенных воспалительных заболеваний половых органов у мужчин.

Острый эпидидимит чаще всего бывает односторонним. Дифференциальный диагноз проводят с перекрутом, опухолью и травмой яичка.

Перекрут яичка чаще всего возникает в возрасте 10-30 лет и проявляется внезапной болью в мошонке. Яичко в мошонке приподнято, придаток пальпируется спереди яичка. Допплеровское исследование и сцинтиграфия яичка с 99mtc выявляют нарушение кровоснабжения в яичке. Перекрут яичка относят к экстренным состояниям.

Опухоль яичка подозревают при неэффективности антибактериальной терапии.

У молодых мужчин, ведущих половую жизнь, острый эпидидимит чаще всего вызывается Chlamydia trachomatis, реже Neisseria gonorrhoeae и обычно сочетается с уретритом, который может быть бессимптомным. У пожилых мужчин острый эпидидимит обычно вызывается грам-отрицательными палочками или другими возбудителями инфекции мочевых путей. Те же возбудители часто служат причиной эпидидимита, обусловленного инструментальными исследованиями мочевых путей.

Эпидидимит у мужчин, практикующих анальные половые сношения, часто вызывается энтеробактериями. Уретрита у таких больных обычно нет, но выявляют бактериурию.

Патофизиология

• Эпидидимит – воспаление придатка яичка. Причинами самостоятельного развития воспаления придатка яичка могут быть факторы как общие (инфекционные болезни), так и местные (травма или переохлаждение органов мошонки).

• Инфекционный фактор обычно является основной причиной, а переохлаждение и местная травма способствуют развитию инфекции в придатке яичка, нарушая его кровоток и лимфообращение.

• Двусторонний эпидидимит, если он переходит в хроническую форму, грозит бесплодием, поскольку приводит к нарушению проходимости придатков.

• Прогрессировать эпидидимита может создать условия для распространения воспалительного процесса на яичко (эпидидимоорхит), что ведет уже к нарушению эндокринной (гормональной) функции яичка. Орхит чаще встречается как осложнение общих инфекционных заболеваний, причем особенно после эпидемического паротита (свинка).

• Острый эпидидимит отличается бурным началом с повышением температуры тела, сильной болью, резким увеличением и уплотнением придатка, покраснением и отеком кожи мошонки. Часто в процесс вовлекаются оболочки яичка и семявыносящий проток.

• Болевой синдром иногда настолько выражен, что больной не в состоянии даже двигаться.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели признаков жизни пациента, отметьте наличие/отсутствие лихорадки.

• Узнайте у пациента, испытывает ли он боль в паховой области.

• Отметьте наличие опухоли и эритемы в паху ковыляющую походку

Первая помощь

• Следите за соблюдением постельного режима.

• Чтобы уменьшить опухоль и боль, наложите на область паха холодную грелку, лед.

• Препаратами выбора для эмпирической парентеральной антимикробной терапии служат фторхинолоны, защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения в течение 14 дней.

Последующие действия

• Возьмите кровь и мочу для анализа.

• Подготовьте пациента к диагностическим мероприятиям для подтверждения эпидидимита.

Превентивные меры

• Предупредите пациентов, что перед хирургическими операциями, увеличивающими риск возникновения эпидидимита, в профилактических целях необходим прием антибиотиков.

• Расскажите пациентам о соблюдении мер безопасности при половых отношениях (использование презервативов, моногамность), которые могут предотвратить эпидидимит, связанный с болезнями, передающимися половым путем.

Почечные камни могут образовываться из-за врожденных и приобретенных патологических изменений в почках, мочевых путях и других органах (энзимопатии, пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные факторы, инфекция мочевых путей, нарушения кальциевого обмена и другие).

Факторы, способствующие образованию камней: экзогенные – климатические и геохимические условия, особенности питания; эндогенные (общие) – гиперфункция околощитовидных желез, вызывающая нарушение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение нормальной функции желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь); эндогенные (местные) – изменение нормального состояния почки и мочевых путей, приводящие к застою мочи.

По составу почечные камни делятся на:

• оксалаты – камни из кальциевых солей щавелевой кислоты. Это плотные, черно-серого или темно-коричневого цвета камни с шиповатой поверхностью;

• фосфатные камни состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Это гладкие камни, иногда слегка шероховатые, мягкой консистенции, белого или серого цвета. Легко дробятся, быстро растут; их образование в основном связано с инфекцией мочевых путей;

• ураты состоят из солей мочевой кислоты. Камни желто-коричневого цвета, гладкие, твердой консистенции; их формирование определяется резко кислой реакцией мочи;

• карбонатные камни – камни из кальциевых солей угольной кислоты. Они белого цвета, гладкие, мягкие, различные по форме;

• цистиновые камни образуются из сернистого соединения аминокислоты цистина. Это желтовато-белые камни, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью;

• белковые камни состоят в основном из фибрина с примесью солей и бактерий.

Патофизиолгия

• Мочекаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание, имеет сложные многообразные механизмы развития и различные химические формы.

• По химическому строению различают разные камни – оксалаты, ураты, фосфаты и др.

• В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения: гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови); гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче); гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче); гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче); гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче); изменение кислотности мочи.

• Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие/отсутствие лихорадки.

• Узнайте, не было ли у пациента тошноты и рвоты.

• Уточните, нет ли у пациента анурии.

• Попросите пациента охарактеризовать боль: для мочекаменной болезни характерна приступообразная (почечная колика) боль в поясничной области, гематурия, пиурия, дизурия. Боль связана с движением, отдает в подвздошную область, по ходу мочеточника или в живот. И никогда наверх – в грудную клетку, лопатку или надключичную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику она начинает распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин, половые губы у женщин. Приступ почечной колики возникает внезапно, чаще во время или после физической нагрузки. Больной непрерывно меняет положение тела, нередко стонет и даже кричит от нестерпимой боли. Боль распространяется на всю половину живота. Продолжительность боли разная – от нескольких часов до нескольких дней, периодически стихает, вслед за острой болью появляется тошнота, иногда учащенное мочеиспускание, может быть рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц брюшной стенки. Почечная

колика сопровождается слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом. Объективно: резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом Пастернацкого, при камне мочеточника – болезненность в проекции того участка мочеточника, где расположен камень. Может повышаться температура тела и нарастать лейкоцитоз. Гематурия может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20–30 эритроцитов, и макроскопической (тотальной). Дизурия зависит от местонахождения камня и может беспокоить пациента лишь при камне нижней трети мочеточника.

Первая помощь

• Проведите обезболивание.

• Возьмите мочу для анализа.

Ни в коем случае не назначайте антибиотики до того момента, пока не убедитесь, что отток из почки не нарушен или восстановлен.

Последующие действия

• Подготовьте пациента к диагностическим процедурам: УЗИ, обзорному снимку мочевых путей.

Помочь диагностировать камень в мочевых путях позволяет ультразвуковое исследование, при котором возможно увидеть камень, находящийся в чашечно-лоханочной системе или вблизи мочеточникового устья. В случае, если камень находится в мочеточнике и не виден при УЗИ, о его наличии косвенно позволяет говорить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника на стороне почечной колики. Рентгенологическое исследование (обзорный снимок мочевых путей и экскреторная урография) дает возможность определить наличие, величину, форму и локализацию камня. В 10% случаев камни на обзорном снимке не видны из-за их состава (уратные, цистиновые, ксантиновые). После обзорного снимка мочевых путей обязательно следует производить экскреторную урографию. Когда остаются сомнения относительно диагноза, производят ретроградную пиелографию и/или компьютерную томографию. За последние годы практически 100% эффективностью в диагностике камня почки или мочевых путей, независимо от его состава, обладает мультиспиральная компьютерная томография. Она позволяет отказаться от большинства лучевых методов диагностики. Дифференциальную диагностику проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости – аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой желудка, острой непроходимостью тонкой кишки, острым панкреатитом, нарушенной внематочной беременностью.

• В случае наличия острой боли необходимо ее купировать. Купирование почечной колики целесообразно начинать с инъекции НПВП (например, Кеторол, ксефокам) или другого болеутоляющего препарата и спазмолитика (например, но-шпы), по возможности в сочетании с горячей ванной.

• После установления диагноза определяется выбор лечения: консервативное – направленное на отхождение или изгнание небольшого камня (до 5 мм). Применяют медикаментозные средства: цистенал, энатин, ависан, артемизол и т. п., обладающие спазмолитическим и седативным действием в сочетании с обильным приемом жидкости (2,0 – 2,5 литра/сутки).

При выявлении уратного камня возможно его растворение препаратами, нормализующими кислотность мочи: блемареном или уралитом У.

• Показания к операции: камень, вызывающий боли, лишающие больного трудоспособности; нарушение оттока мочи, приводящее к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; атаки острого пиелонефрита или прогрессирующий хронический пиелонефрит, повторяющаяся макрогематурия (это не показание к операции).

В последние годы открытые операции по поводу камня почки или мочевых путей – пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, – применяются редко. Их заменили малоинвазивные технологии: дистанционное дробление камней почек и мочеточников или эндоскопические операции по разрушению и удалению камней.

Осложнения при мочекаменной болезни

Длительное стояние камня без тенденции к отхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до их гибели.

Самыми частыми осложнениями мочекаменной болезни являются:

• Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ) может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит).

• В свою очередь, острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге приводить к сепсису, создавая реальную угрозу жизни больного.

• Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.

• Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу.

• Острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствие обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника.

• Анемия развивается вследствие хронической кровопотери (при гематурии) и нарушения кроветворной функции почек.

• Экзогенные причины образования камней: климат; геологическая структура почвы; химический состав воды и флоры; пищевой и питьевой режим; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.).

• Эндогенные причины: инфекция как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит); заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз); дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов; тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного; заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей; наследственная предрасположенность.

Избавление больного от камня не означает его излечения от почечно-каменной болезни. Последующее лечение должно быть комплексным и состоящим из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения, направленных на профилактику повторного камнеобразования.

Превентивные меры

• Пациенты из группы риска должны ограничить потребление кальция.

• Посоветуйте пациентам избегать употребление алкоголя и эмоциональных стрессов.

• Снижение лишнего веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшает риск заболевания.

• Без профилактической терапии у больных с удаленными почечными камнями происходит их повторное образование через 5 лет.

Тромбоз одной или обеих почечных вен – осложнение целого ряда состояний. Некоторые из них приводят к местным нарушениям почечного кровотока, другие – к общему повышению свертываемости крови (беременность, прием пероральных контрацептивов, нефротический синдром, обезвоживание у грудных детей).

Причины тромбоза почечных вен:

• травма;

• сдавливание извне (лимфоузлами, аневризмой аорты, опухолью);

• прорастание рака почки;

• обезвоживание (у грудных детей);

• нефротический синдром;

• беременность и прием пероральных контрацептивов.

Патофизиология

• Тромбоз почечной вены происходит тогда, когда сгусток крови закупоривает вену, препятствуя оттоку крови от почки.

• Он может привести к застойным явлениям в почках, их уплотнению и даже к гибели почечной ткани.

• Тромбоз может наблюдаться в одной или обеих почках и носить острый или хронический характер. Внезапный тромбоз, вызвавший обширные повреждения, может привести к быстрому отказу почек и смертельному исходу.

• Хронический тромбоз обычно ухудшает работу почек, приводя к повреждению тканей. Если вены обеих почек оказываются закупорены сгустками крови, прогноз неблагоприятный.

• Когда нарушение затрагивает только одну почку и болезнь прогрессирует постепенно, больной может поправиться с частичной утратой функции почек.

Первичный осмотр

• Узнайте у пациента о наличии сильной боли в пояснице (у пациентов с постепенным началом заболевания боль может отсутствовать, в отличие от пациентов с острым началом болезни).

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие лихорадки.

• Отметьте наличие у пациента отечности и бледности.

• Пропальпируйте почки.

Первая помощь

• Возьмите мочу для анализа.

• Подготовьте пациента к томографии, урографии, почечной ангиографии и биопсии.

• Проведите антикоагулянтную терапию, направленную на профилактику ТЭЛА, улучшение функции почек и уменьшение протеинурии.

• При угрожающем жизни инфаркте почки у грудных детей показана нефрэктомия.

• В отдельных случаях эффективна тромбэктомия.

• Примените мочегонные средства для снятия отека.

• Введите анальгетики по назначению врача.

Последующие действия

• Следите за показателями жизненно важных параметров пациента.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургическому вмешательству.

Превентивные меры

Предотвращение обезвоживания организма снижает риск развития заболевания.

Повреждения мочевого пузыря бывают открытые и закрытые, а по локализации делятся на внутри– и внебрюшинные. Внутрибрюшинные разрывы чаще всего наступают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре. Симптомы при внутрибрюшинном разрыве – дизурия, гематурия, мочеиспускание небольшими порциями, так как основная масса мочи поступает через разрыв в брюшную полость, обусловливая клинику перитонита. Внебрюшинные разрывы бывают при переломе костей таза. Они проявляются гематурией, тупой болью внизу живота, над лобком и в подвздошных областях, не исчезающей после опорожнения мочевого пузыря. Однако четких клинических симптомов разрыва мочевого пузыря не существует.

Патофизиология

Повреждения мочевого пузыря возникают из-за резкого повышения внутрипузырного давления вследствие удара или при синдроме сдавления, а также вследствие повреждения его отломками лобковых костей при переломе таза.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие/отсутствие гипотонии и тахикардии.

• Узнайте у пациента о повреждении тазовой области, при каких обстоятельствах была получена травма, есть ли трудности при мочеиспускании.

Диагностика повреждений мочевого пузыря основана на клинических проявлениях и на данных ретроградной цистографии, которая производится в различных проекциях после введения в мочевой пузырь по катетеру не менее 200 – 300 мл рентгеноконтрастного вещества, а также после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости. При этом выявляется затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. На рентгенограммах после опорожнения пузыря можно обнаружить остатки контрастного вещества в паравезикальном пространстве или в брюшной полости. Резаные и огнестрельные повреждения мочевого пузыря диагностируются на основании локализации ранения, вытекания мочи из раны, а также дизурических явлений и гематурии. Окончательный диагноз устанавливается также путем ретроградной цистографии.

Первая помощь

• Подготовьте пациента к УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, а также ретроградной цистографии для подтверждения диагноза.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

Лечение внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинном разрыве во время лапаротомии ушивается рана мочевого пузыря, санируется брюшная полость, а моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы у мужчин или уретральным катетером у женщин. При небольшом внебрюшинном разрыве и отсутствии признаков гнойного воспаления таза мочевой пузырь как у женщин, так и у мужчин дренируется уретральным катетером на 10 – 14 дней на фоне антибиотикотерапии. При значительном внебрюшинном разрыве рана пузыря ушивается рассасывающимися швами и производится цистостомия у мужчин или дренирование мочевого пузыря катетером у женщин. При наличии нагноения клетчатки таза оперативное вмешательство заканчивается обязательным дренированием паравезикального пространства, по Буяльскому, через запирательное отверстие или через промежность.

• Введите внутривенно жидкости, кровезаменители, анальгетики, антибиотики для профилактики перитонита и предотвращения инфицирования мочевых путей.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте показатели жизненно важных параметров пациента.

• Следите за состоянием мочевого катетера и/или надлобкового мочепузырного дренажа.

• По анализам мочи и крови следите за состоянием работы почек.

Превентивные меры

Следует избегать ситуаций, способных привести к травме таза и нижних отделов живота.