• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA – The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.

Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

• дыхательных путей (А);

• дыхания (В);

• кровообращения (С).

Рекомендуются дополнительные параметры осмотра:

• неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

• условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

• иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть поврежден шейный отдел позвоночника;

• проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

• выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

• произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?

• слышны ли дыхательные пути билатерально?

• заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

• есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C – при оценке состояния кровообращения необходимо:

• проверить наличие периферической пульсации;

• определить кровяное давление пациента;

• обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

• кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

• вспотел ли пациент?

• есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б – реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом, подогревать растворы для внутривенного введения.

Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

В таблице 8 приведен алгоритм действий при первичном осмотре пациентов с травмой.

Таблица 8

Первичный осмотр пациентов с травмой

Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках. Затем:

– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);

– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке.

Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и добрые интонации помогут успокоить пациента.

Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства.

Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Памятка «последовательность сбора информации у пациента»

• Субъективно: что говорит пациент? Как произошел инцидент? Что он помнит? Какие жалобы он предъявляет?

• Аллергоанамнез: страдает ли пациент аллергией, если да, то на что? Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания экстренной помощи?

• Лекарства: принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие? Каке лекарства он принимал последние 24 часа?

• Анамнез: какие заболевания перенес пострадавший? Были ли ему проведены хирургические вмешательства?

• Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?

• События, приведшие к травмам: как случился инцидент? К примеру, автомобильная авария могла произойти в результате перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.

Травма грудной клетки может произойти вследствие многократных переломов ребер, переломов грудины из-за хирургической операции в данной области. Травма грудной клетки влечет за собой нарушение функции дыхания. Состояние опасно для жизни.

Патофизиология

• Из-за переломов ребер грудная клетка становится подвижной.

• Когда пациент делает вдох, грудная клетка смещается, дыхание затрудняется.

• Далее нарушения дыхания становятся все более серьезными, состояние пациента ухудшается.

emp1

Первичный осмотр

• Осмотрите область повреждения. Отметьте движение груди при дыхании.

• Оцените дыхательный статус пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки.

• Прослушайте легкие, отметьте, прослушивается ли дыхание на стороне повреждения.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров, отметьте уровень гипоксии.

• Прослушайте сердечный ритм.

Первая помощь

• Уложите пациента на кровать в положении Фаулера.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Зафиксируйте положение пациента, чтобы случайные движения не причиняли дополнительную боль.

• Проведите обезболивание (дайте анальгетики).

• Определите степень гипоксии.

Последующие действия

• Отметьте наличие/отсутствие признаков пневмоторакса/гемоторакса.

• Введите внутривенно солевой (физиологический) раствор.

• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• Проведите беседу с пациентами о необходимости пристегиваться ремнями безопасности.

• Рекомендуйте, по возможности, покупать автомобиль с подушками безопасности.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости.

Патофизиология

• Кровь накапливается в плевральной полости.

• В зависимости от причин гемоторакса и количества скопившейся крови происходят ухудшения в работе легких и органах средостения.

• Среди причин гемоторакса выделяют травмы груди, пневмонию, туберкулез.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Отметьте, есть ли у пациента одышка.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры, отметьте наличие или отсутствие гипотонии и наличие гипоксии.

• Прослушайте легкие, отметьте, прослушивается ли дыхание на поврежденной стороне.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, в случае необходимости – к ИВЛ.

• Подготовьте пациента к торакоцентезу.

• Подготовьте пациента к дренированию плевральной полости.

• По назначению врача введите:

? компоненты крови, чтобы нормализовать кровяное давление, гематокрит;

? опиаты.

Последующие действия

• Продолжайте контролировать жизненно важные параметры и степень гипоксии.

• Подготовьте пациента к рентгену органов грудной клетки.

• Следите за дренажом. Сообщайте врачу о любых отклонениях от нормы (например, если количество выделяемого составляет более 200 мл/ч).

• Следите за появлением гипотонии и других признаков шока.

• В случае необходимости подготовьте пациента к торакотомии.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами беседу о необходимости пользоваться ремнями безопасности и, по возможности, покупать автомобиль с подушками безопасности.

Пневмоторакс – наличие воздуха или газа в плевральной полости. Возникает в результате травмы, патологического процесса или создается искусственно с лечебной целью. Спонтанный пневмоторакс – внутренний, он развивается внезапно при каком-либо патологическом процессе в легких.

Патофизиология

• Первичный пневмоторакс может возникнуть и у пациентов, у которых раньше не диагностировались заболевания легких.

• Вторичный пневмоторакс происходит у пациентов с болезнями легких.

• Среди причин пневмоторакса отмечают бронхиальную астму, кистозный фиброз, рак легкого, туберкулез.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры, включая степень гипоксии.

• Прослушайте легкие на наличие хрипов, отметьте, прослушивается ли дыхание с двух сторон.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Отметьте наличие кашля.

• Отметьте наличие или отсутствие боли в груди.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• Подготовьте пациента к дренированию.

Последующие действия

• Следите за количеством и характером выделяемого из дренажа.

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры, включая определение степени гипоксии.

• Введите анальгетики.

• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• Необходимо вовремя диагностировать легочные заболевания, ведущие к пневмотораксу.

• Чтобы предотвратить повторения приступа, предупредите пациента, что ему необходимо избегать подъемов на высоту, подводного плавания, полетов в самолете.

• Предупредите пациентов, что курение увеличивает риск возникновения пневмоторакса.

Пневмоторакс напряженный

Пневмоторакс напряженный – выраженная степень клапанного пневмоторакса, при котором давление воздуха в плевральной полости значительно превышает атмосферное; сопровождается крайне затруднительным вдохом, резким смещением трахеи и сердца в сторону неповрежденной половины грудной полости.

Патофизиология

• Воздух попадает в плевральную полость, накапливается там.

• Давление в груди растет.

• Повышенное давление приводит к нарушению работы легких.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры, отметьте отсутствие или наличие гипоксии и гипотонии.

• Прослушайте легкие на наличие хрипов, отметьте, прослушивается ли дыхание с обеих сторон.

• Прослушайте сердце.

• Отметьте наличие или отсутствие подкожной эмфиземы.

• Отметьте наличие или отсутствие выбухания шейных вен.

• Отметьте наличие или отсутствие кашля.

• Отметьте наличие или отсутствие боли в груди, образование плотных участков.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Сдайте кровь пациента на анализ ее газового состава.

• Подготовьте пациента к дренированию.

Последующие действия

• Наблюдайте за состоянием дренажа.

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры, включая определение степени гипоксии.

• Введите анальгетики.

• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.

• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами беседу о том, что необходимо бережно относиться к своему здоровью, избегать травм, в том числе травм груди.

Пневмоторакс травматический

Травматический пневмоторакс обусловлен нарушением целости плевры, например при проникающем ранении грудной клетки, при переломе ребра с повреждением легкого.

Патофизиология

• Травматический пневмоторакс является следствием травмы груди, полученной, например, при автомобильной катастрофе или при огнестрельном ранении.

• Травматический пневмоторакс может также быть результатом осложнения медицинских процедур, включая биопсию бронха, плевральную биопсию, торакоцентез и т.д.

• Травмирующий пневмоторакс обычно сочетается с гемотораксом.

• При открытом пневмотораксе воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

• При закрытом пневмотораксе отсутствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания.

• Прослушайте легкие на наличие посторонних звуков, хрипов.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипоксии и гипотонии.

• Отметьте наличие или отсутствие у пациента боли. Попросите описать ее характер.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• Подготовьте пациента к дренированию.

Последующие действия

• Следите за состоянием дренажа.

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры, включая степень имеющейся гипоксии.

• Введите анальгетики.

• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами беседу о необходимости использовать ремни безопасности, по возможности покупать автомобиль с подушками безопасности.

• Напомните пациентам об общих правилах безопасности, включая использование защитных костюмов во время спортивных игр и т.д.

Компартмент-синдром (синдром повышенного внутрифасциального давления), чаще всего развивается при открытых переломах, при переломах с мощным травмирующим фактором, при переломах голени.

Патофизиология

• Компартмент-синдром (синдром позиционного сдавливания) развивается при разнице давления между отделами мышц, что приводит к ишемии. Остается неясным, почему у некоторых людей происходит повышение давления в мышечных отделах. Пациенты жалуются на боль, возникающую вскоре после начала физических упражнений и длящуюся несколько минут после их прекращения. Могут также отмечаться парестезии, судороги и слабость. Повышенное давление может вызывать временную невропраксию окружающих нервов. Диагноз подтверждается измерением давления в отделах нижней конечности до физических упражнений, а затем через 1 и 5 минут после них. Если невозможно поменять режим двигательной активности, для лечения компартмент-синдрома прибегают к открытой или эндоскопической фасциотомии затронутых отделов.

Симптомы компартмент-синдрома:

• боль, не поддающаяся действию ненаркотических обезболивающих средств;

• снижение чувствительности;

• кожные покровы бледные, блестящие, «натянутые», напряженные;

• боль при пальпации и сжимании мышц;

• боль при пассивных движениях в пальцах;

• давление в фасциальном футляре более 45 мм рт.ст.

поздние симптомы:

• паралич;

• отсутствие пульса;

• парестезии;

• контрактура.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Попросите пациента описать характер испытваемой боли (интенсивная, глубокая, пульсирующая).

• Узнайте обстоятельства получения травмы.

• Проверьте пульс.

• Проверьте цвет кожных покровов.

• С помощью булавки определите наличие паралича, его степень.

Первая помощь

• Снимите с пациента все, что может сдавливать части тела, – кольца, часы, браслеты.

Клиническое развернутое проявление фасциального синдрома наступает достаточно поздно и при его клинической выраженности лечение эффективно лишь на начальных стадиях, в ряде случаев при поздней диагностике речь может идти лишь об ампутации в ранние сроки или ортопедической коррекции имеющихся нарушений в поздние. Диагностирование фасциального синдрома у пациентов с множественной травмой часто затруднено, потому что невозможно выявить симптомы у пациентов с нарушенным продуктивным контактом. Болевой синдром может маскироваться применяемыми обезболивающими препаратами. Кроме того, динамика процесса может быть таковой, что набухание мышц может начаться или прогрессировать и в более поздние периоды после травмы.

• Подготовьте пациента к мониторированию артериального давления.

• Установите мочевой катетер.

• По показаниям врача введите:

? анальгетики для уменьшения боли;

? успокоительные средства, так как напряжение приводит к сужению сосудов;

? компоненты крови, предовращающие последствия кровопотери;

? внутривенные растворы (например, физиологический раствор хлорида натрия) для улучшения работы почек.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Следите за состоянием перевязок.

• Проверьте результаты анализов крови на гемоглобин, протромбин и т.д.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности, в том числе при езде на машине, велосипеде и т.д.

Элементами тазобедренного сустава являются тазовая часть (вертлужная впадина) и бедренная часть (головка бедренной кости), которая посредством шейки переходит в тело бедренной кости. Как раз в области шейки наиболее часты переломы, что обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями. Суставные поверхности костей покрыты хрящом, который обеспечивает им безболезненное и свободное скольжение.

Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: в областях шейки, головки и большого вертела.

Патофизиология

• Особенности анатомии тазобедренного сустава и верхнего отдела бедра являются причиной того, что при переломах шейки бедра развивается частичное или полное нарушение кровоснабжения головки бедра, приводящее к ее некрозу и разрушению.

• Успешное лечение переломов шейки бедра во многом зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедра, а также от механической прочности фиксации перелома.

• В случае сохранения кровоснабжения головки бедренной кости (то есть при благоприятном прогнозе ее жизнеспособности), а также при достаточной прочности костной ткани (как правило, у молодых пациентов) показано выполнение остеосинтеза.

• У пациентов преклонного возраста качество костной ткани обычно не позволяет проведение стабильного остеосинтеза, а длительное исключение нагрузки на ногу, в силу общего состояния пациента, как правило, невозможно. Выраженные нарушения кровоснабжения головки бедра являются причиной развития ее аваскулярного некроза. В данных условиях выполнение остеосинтеза является бесперспективным. Для восстановления функции конечности, возможности ранней ее нагрузки и активизации пациента выполняется эндопротезирование – замена шейки и головки бедра или всего тазобедренного сустава на искусственные.

Симптомы

Первый симптом – боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать легко постучать по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, ваш пациент сломал.

Второй симптом – наружная ротация. Сломанная нога немного поворачивается наружу. Это можно заметить по стопе.

Третий симптом – укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2–4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Четвертый симптом – «прилипшая» пятка. Если попросить пациента подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.

Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться. Во всех случаях больного нужно обязательно уложить в кровать, вызвать «Скорую помощь» и обязательно отвезти его в больницу. Если пациент ходит, а боль остается, это еще не значит, что перелома не было. В случае нераспознанного перелома пациент через несколько дней или недель все равно окажется в постели. При этом возможны более серьезные осложнения: трансформация закрытого перелома в открытый, или травматизация острыми частями кости тканей и сосудов.

Первичный осмотр

• Проверьте пульс.

• Осмотрите поврежденную поверхность, отметьте, есть ли признаки цианоза.

• Изучите историю болезни пациента, отметьте, есть ли в ней сведения о падениях или других травмах.

• Попросите пациента описать характер боли, узнайте, усиливается ли боль при движении.

• Проверьте, есть ли отек.

• Проверьте, есть ли другие повреждения.

Первая помощь

• В случае необходимости обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Уложите пациента в кровать, зафиксируйте ногу так, чтобы бедро было неподвижно.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие гипотонии и тахикардии.

• Установите мочевой катетер.

• Подготовьте пациента к рентгену и томографии.

Эндопротезирование суставов

Эндопротезирование суставов является эффективным и часто единственным способом полноценного восстановления утраченной функции конечности при различных заболеваниях и повреждениях. Суть операции заключается, как следует из названия, в замене поврежденного сустава на искусственный, изготовленный из титановых сплавов. Искусственный сустав практически полностью моделирует собственный.

Показаниями к эндопротезированию являются: дегенеративно-дистрофические артрозы и артриты; посттравматические артрозы; ревматоидный артрит; болезнь Бехтерева; асептический некроз головки бедра; диспластические артрозы; ложные суставы шейки бедра и плеча; неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы.

Дооперационное обследование включает в себя обязательное полноценное исследование сустава (рентгенграфия, магнитно-резонансная томография) и общесоматическое обследование. При необходимости может быть проведена коррекция сердечно-сосудистых нарушений в стационаре перед

операцией. После выполнения протезирования больной, независимо от возраста, может быть активен в постели с первых суток после операции. Со второго дня можно присаживаться в постели, начинать статические упражнения для мышц конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли, манеж) возможна уже с третьих суток. швы снимают на десятые-двенадцатые сутки. Целесообразная продолжительность периода стационарного лечения 10–12 дней, хотя выписка может быть осуществлена и раньше. В дальнейшем, при необходимости, возможна госпитализация в реабилитационный центр для восстановления под руководством специалистов-реабилитологов. Этот период занимает около 6–8 недель.

• Проведите лечение сопутствующих повреждений.

• Подготовьте пациента к хирургической операции или эндопротезированию.

• По показаниям врача введите:

? анальгетики для уменьшения боли;

? внутривенные растворы для поддержания гидратации;

? слабительные для предотвращения запоров;

? гепарин (подкожно, если пациенту не назначено хирургическое вмешательство), чтобы предотвратить глубокий тромбоз вены.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента и нервно-сосудистый статус поврежденной конечности.

• Следите за состоянием наложенной шины.

• Следите за качеством дыхания пациента.

• Научите пациента выполнению ежедневных упражнений.

• Примените антиэмболические повязки.

Превентивные меры

• Предупредите пациентов об опасности остеопороза, посоветуйте проводить профилактические мероприятия по укреплению костей.

• Посоветуйте пациентам соблюдать диету с достаточным количеством кальция, белков, витамина Д.

• Порекомендуйте воздерживаться от курения и приема алкоголя.

Перелом – нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей – бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Виды переломов

Переломы могут быть приобретенными и врожденными. Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела – закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично– и вторично-открытыми. При первично-открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично-открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т– и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка – проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы. Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина – неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы. Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей – вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, – соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме – простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

Патофизиология

• Большинство переломов связано с падениями, несчастными случаями при занятиях спортом и др.

• У людей с хрупкими костями, ослабленными вследствие патологических процессов, например при остеопорозе, перелом может произойти даже при несильном ударе.

• Переломы у детей заживают быстрее.

• У пожилых людей кости при переломе могут срастаться неправильно.

• Массивные открытые переломы могут привести к гиповолемическому шоку вследствие большой кровопотери и к жировой эмболии.

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности.

Классификация жировой эмболии включает следующие формы:

• молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

• острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

• подострую – с латентным периодом от 12 до 72 часов.

Клинически же весьма условно выделяют легочную, церебральную и наиболее часто встречающуюся смешанную формы.

Клиническая картина жировой эмболии проявляется следующей тетрадой:

• симптоматика нарушений ЦНС, имеющая сходство с постгипоксической энцефалопатией (расстройства сознания и психики, приступы невыносимой головной боли, бред, делирий, умеренно выраженные менингеальные симптомы, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, пирамидная недостаточность, парезы и параличи, возможны тонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы);

• нарушения кардио-респираторной функции – рано возникающая острая дыхательная недостаточность (сжимающие и колющие боли за грудиной, одышка или патологическое дыхание вплоть до апноэ, возможен кашель с кровавой мокротой, иногда пенистой, при аускультации сердца слышен акцент второго тона над легочной артерией, ослабление везикулярного дыхания с наличием множественных мелкопузырчатых хрипов, стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 ударов в минуту) у травматического больного считается ранним признаком развития синдрома жировой эмболии;

• капилляропатия вследствие действия свободных жирных кислот (петехиальные высыпания, проявляющиеся на коже щек, шеи, груди, спины, плечевого пояса, полости рта и конъюнктивы);

• гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39–40 °С), не купирующаяся традиционной терапией, связанной с раздражением терморегулирующих структур мозга жирными кислотами.

Лечение жировой эмболии включает специфическую и неспецифическую терапию.

Специфическая терапия:

• обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Показанием к началу ИВЛ при подозрении на жировую эмболию является нарушение сознания больного в виде психической неадекватности, возбуждения или делирия даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности, сдвигов КЩС и газов крови. Больные с тяжелыми формами жировой эмболии требуют проведения длительной ИВЛ. Критериями для прекращения ИВЛ служит восстановление сознания и отсутствие ухудшения оксигенации артериальной крови при дыхании больного атмосферным воздухом в течение нескольких часов. Также представляется целесообразным ориентироваться при переводе на самостоятельное дыхание на данные мониторинга ЭЭГ (сохранение альфа-ритма при самостоятельном дыхании и отсутствие медленных форм волновой активности);

• дезэмульгаторы жира в крови: к этим лекарственным средствам относят липостабил, дехолин и эссенциале. Действие этих препаратов направлено на восстановление растворения дезэмульгированного жира в крови. Дезэмульгаторы способствуют переходу образовавшихся жировых глобул в состояние тонкой дисперсии; липостабил применяется по 50–120 мл/сут–1, эссенциале назначается до 40 мл/сут–1;

• с целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяется гепарин в дозе 20–30 тыс.ед./сут–1. Показанием для увеличения дозы введения гепарина является увеличение концентрации фибриногена плазмы. Довольно часто у больных с СЖЭ, несмотря на гепаринотерапию, все же проявлялся ДВС-синдром. Резкое угнетение фибринолиза, появление продуктов деградации фибрина, снижение тромбоцитов ниже 150 тыс. является показанием для переливания больших количеств (до 1 л/сут–1) свежезамороженной плазмы и фибринолизина (20–40 тыс. ед. 1–2 раза/сут–1);

• защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов включает интенсивную терапию глюкокортикостероидами (до 20 мг / кг–1 преднизолона или 0,5–1 мг / кг–1 дексаметазона в первые сутки после манифестации СЖЭ с последующим снижением дозы). Считается, что кортикостероиды тормозят гуморальные ферментные каскады, стабилизируют мембраны, нормализуют функцию гематоэнцефалического барьера, улучшают диффузию, предупреждают развитие асептического воспаления в легких. Применяли также ингибиторы протеаз (контрикал – 300 тыс. ед. / кг–1 в свежезамороженной плазме), антиоксиданты (ацетат токоферола – до 800 мг / кг–1, аскорбиновая к-та – до 5 г / кг–1).

Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после скелетной травмы.

Неспецифическая терапия:

• дезинтоксикационная и детоксикационная терапия включает форсированный диурез, плазмаферез; применяется с обнадеживающими результатами как для патогенетического лечения в начальный период жировой эмболии, так и для дезинтоксикации гипохлорит натрия. Раствор, являющийся донатором атомарного кислорода, вводится в центральную вену в концентрации 600 мг / л–1 в дозе 10–15 мг / кг–1 со скоростью 2–3 мл / мин–1; его применяют через день, курсами продолжительностью до одной недели;

• парентеральное и энтеральное питание. Для парентерального питания используется 40%-ный раствор глюкозы с инсулином, калием, магнием, аминокислотные препараты. Энтеральное питание назначают со 2-х суток. Применяются энзимы и легкоусвояемые высококалорийные многокомпонентные смеси, включающие необходимый спектр микроэлементов, витаминов и энзимов;

• коррекция иммунного статуса, профилактика и борьба с инфекцией проводятся под контролем данных иммунологических исследований с учетом чувствительности иммунной системы к стимуляторам. Применяются Т-активин или тималин, ?-глобулин, гипериммунные плазмы, интравенозная лазерная квантовая фотомодификация крови;

• профилактика гнойно-септических осложнений у больных с жировой эмболией включает применение селективной деконтаминации кишечника (аминогликозиды, полимиксин и нистатин) в сочетании с эубиотиком (бифидум-бактерин), при необходимости используют комбинации антибиотиков широкого спектра действия.

Следует помнить, что лечить необходимо конкретного больного, а не жировую эмболию.

Первичный осмотр

• Проверьте пульс.

• Пропальпируйте кожу вокруг повреждения. Отметьте области с низкой температурой.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Проверьте историю болезни пациента, есть ли в ней сведения о травме.

• Попросите пациента описать характер боли.

• Осмотрите, есть ли опухоль в районе повреждения.

• Проверьте, есть ли другие раны у пациента.

• Отметьте признаки перелома.

Признаки перелома

Признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков – деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз, а при смещении отломков – изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности. Нарушение правильного расположения костных выступов – анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около– или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается несвойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в перелом со смещением.

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов – изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2–3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Первая помощь

• При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из-за большой кровопотери.

• Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

• Сделайте холодный компресс.

• Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По показаниям врача введите:

? внутривенные растворы, чтобы увеличить внутрисосудистый объем;

? анальгетики для уменьшения боли;

? противостолбнячные средства (при открытых переломах);

? антибиотики для лечения/предотвращения инфекции;

? слабительные для предотвращения запоров.

Последующие действия

После устранения смещения.

• Проверяйте нервно-сосудистый статус пациента каждые 2–4 часа в течение суток, далее каждые 4–8 часов.

• Оцените цвет кожи поврежденной конечности, отеч ность.

• Сравните состояние обеих конечностей.

• Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

• Поощряйте пациента глубоко дышать.

При гипсе.

• Следите за состоянием гипса.

• Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

• Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома – жировая эмболия

Жировая эмболия – одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60–90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5–10% пострадавших, а смерть развивается в 1–15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.

Перелом костей таза – одна из наиболее тяжелых травм, часто сопровождается повреждением внутренних органов и тяжелым шоком. Возникает при падениях с высоты, сдавлениях, прямых сильных ударах. Признаки: сильнейшая боль в области таза при малейшем движении конечностями и изменении положения позвоночника.

Патофизиология

• Как правило, травма происходит при сильных ударах – автомобильных катастрофах, падениях с большой высоты.

• Перелом костей таза приводит и к повреждению внутренних органов.

• Повреждение артерий приводит к сильному кровотечению.

Первичный осмотр

• Проверьте качество дыхания.

• Проверьте пульс.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Проверьте историю болезни, есть ли в ней сведения о повреждениях, травмах.

• Оцените вероятность повреждения внутренних органов (признаки – кровь в моче, влагалищное кровотечение и др.).

Первая помощь

• Придать пострадавшему положение, при котором меньше всего усиливаются боли и возникает возможность повреждения костными отломками внутренних органов. Больного уложить на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, бедра несколько в стороны (положение «лягушки»), под ноги положить валик из подушки, одеяла и т.д.

• При необходимости обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Установите мочевой катетер.

Не устанавливайте мочевой катетер при подозрении на повреждение мочеиспускательной системы.

• Подготовьте пациента к рентгену и томографии таза.

• По показаниям врача введите:

? внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема;

? компоненты крови, чтобы возместить потерю крови;

? анальгетики для уменьшения кровотечения;

? гепарин (подкожно) для предотвращения тромбоза вен;

? слабительные, чтобы предотвратить запор.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте нервно-сосудистый статус поврежденной области.

• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента.

• Примените антиэмболические повязки.

• Обеспечьте пациенту покой.

• Окажите эмоциональную поддержку пациенту и его семье.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда соблюдения мер личной безопасности.

• Советуйте при необходимости покупать машины с подушками безопасности.

Остеомиелит возникает, когда болезнетворная инфекция проникает внутрь кости. В результате в месте ее внедрения образуется воспалительный очаг. При этом поражается и костный мозг, и сама кость. Болезнь может принимать как острый, так и хронический характер.

Патофизиология

• Заражению чаще всего подвергаются люди с ослабленным иммунитетом, подростки в период полового созревания, а также люди пожилого возраста, у которых понижена сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям.

Особенно опасен остеомиелит, вызванный внутренней инфекцией. Чаще всего ему предшествует короткий период (1–4 дня), во время которого болезнь почти никак себя не проявляет. Человек может жаловаться на слабость, боль в мышцах, ломоту в суставах, и при этом даже не догадываться, что причина недомоганий кроется в глубине кости. Затем резко повышается температура, столбик термометра может подняться до 39–40 °С. Острая, сверлящая, распирающая изнутри боль, локализованная в пораженном участке кости, возникает почти сразу.

Дальнейшее развитие болезни происходит молниеносно. Ухудшается общее состояние, лицо становится бледным, глаза западают, кожа желтеет, губы синеют, сознание затуманивается, появляется бред, возникают судороги. Если не принять экстренных мер, человек может погибнуть.

При травматическом остеомиелите острое течение (температура, боль в ране) сменяется хроническим (общее состояние нормальное, гной и продукты распада внутренних тканей выходят из раны через свищевые ходы). При тяжелом течении хроническая болезнь может привести к заражению крови.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие тахикардии и лихорадки.

• Проверьте пульс.

• Измерьте температуру.

• Отметьте, есть ли отек или опухоль в пострадавшей области.

• Проведите тест на ограничение движения больной конечности.

• Следите за появлением признаков эритемы.

Первая помощь

• Лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.

• Отправьте кровь на развернутый анализ.

• Подготовьте пациента к биопсии кости.

• Зафиксируйте поврежденную конечность гипсовой повязкой, пациент должен соблюдать постельный режим.

• Подготовьте пациента с нарывом к дренированию.

• По показаниям врача введите:

– антибиотики для лечения инфекции;

– анальгетики для уменьшения боли;

– внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема.

Инфекцию уничтожают с помощью антибиотиков, причем лекарство подбирают индивидуально, в зависимости от вида поселившихся в кости бактерий. Сначала определяют чувствительность болезнетворных микробов к препарату и только затем назначают лечение. Антибиотики придется принимать в течение 4–6 недель. Первые несколько дней больной глотает таблетки, если же к исходу четвертых суток его состояние улучшится, врачи будут вводить лекарства прямо в кровь или в очаг остеомиелита. Зачастую больным требуется помощь хирургов. В ходе операции они вычистят образовавшуюся рану, удалят омертвевшие мягкие ткани, а при необходимости проведут резекцию поврежденного участка кости.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Тщательно стерилизуйте все медицинские приборы.

• Следите, чтобы больная конечность была тщательно зафиксирована.

• Следите за состоянием кожи пациента.

• Переворачивайте пациента каждые два часа во избежание образования пролежней.

• Обеспечьте соблюдение пациентом диеты с высоким содержанием белков и витамина С.

• При внезапной боли у пациента немедленно вызовите врача.

• Следите за показателями признаков жизни пациента, внешним видом раны, появлением боли – их изменения могут означать появление вторичной инфекции.

• Окажите пациенту эмоциональную поддержку.

• Перед выпиской расскажите пациенту, как нужно ухаживать за раной, какие признаки говорят о повторении инфицирования (это увеличение температуры, краснота, опухоль).

• Подчеркните необходимость регулярных осмотров у врача.

Превентивные меры

Необходимо своевременное лечение острых и хронических инфекций.

Септический артрит – острая форма артрита, развивающаяся при сепсисе вследствие проникновения возбудителя инфекции в сустав.

Патофизиология

• В большинстве случаев заражение идет от первоначального очага инфекции через кровь.

• Септический артрит – одно из проявлений общего сепсиса.

• Поражение суставов протекает в виде токсикоаллергического или серофиброзного полиартрита, чаще в виде септико-пиемического гнойного олиго– или моноартрита.

• Возникает лихорадка, озноб, потливость, изменение крови, опухание суставов, покраснение.

• Суставы становятся горячими на ощупь.

• В дальнейшем образуется анкилоз сустава.

Типы артритов

Все типы артрита сопровождаются болью, характер которой зависит от типа артрита. Также для артритов характерны покраснение кожи, ограничение подвижности в суставе, изменение его формы. Часто подверженные болезни суставы неестественно хрустят при нагрузке. Человек, болеющий артритом, может испытывать трудности в случаях, если нужно применить физическую силу.

Элементы истории болезни обусловливают диагноз. Важными элементами являются время появления и скорость развития болезни, наличие утренней малоподвижности, боли, «запирание» сустава вследствие неактивности и др. Рентген и томограмма используются для более точной диагностики.

Первичные формы:

• остеоартрит;

• ревматический артрит;

• септический артрит;

• подагра и псевдоподагра;

• ювенильный идиопатический артрит;

• болезнь Стилла;

• спондилит.

Артриты, проявляющиеся при других болезнях:

• красная волчанка;

• пурпура;

• псориатический артрит;

• реактивный артрит;

• гемохроматоз;

• гепатит;

• гранулематоз;

• боррелиоз и др.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, подъем температуры.

• Попросите пациента охарактеризовать боль.

• Отметьте наличие/отсутствие воспаления, опухоли сустава, эритемы.

Первая помощь

• Подготовьте пациента к артроцентезу, предупредите, что это болезненная манипуляция.

• Соберите кровь и мочу для анализа.

• Окажите эмоциональную поддержку.

• По показаниям врача примените:

? анальгетики, чтобы снять боль;

? жаропонижающие для уменьшения лихорадки;

? кортикостероиды для уменьшения воспаления;

? антибиотики для устранения инфекции;

? внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема.

Аспирин при данном заболевании использовать нельзя, так как он уменьшает размеры опухоли, что вводит в заблуждение о реальной картине течения болезни.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте показатели признаков жизни пациента.

• Покажите пациенту, какие упражнения можно выполнять, контролируйте увеличение нагрузки по мере выздоровления.

• За полчаса до ходьбы и физических нагрузок делайте пациенту обезболивающее.

• Для уменьшения боли делайте холодные компрессы.

• Следите за состоянием дренажа.

Превентивные меры

• Все процедуры необходимо выполнять в соответствии с инструкцией, соблюдая все меры предосторожности и стерильности.

• Необходимо предотвратить контакт между больными пациентами.

Растяжение связок – острое, травматическое повреждение.

Патофизиология

• Растяжение связок в большинстве случаев проявляется разрывом отдельных волокон связки в результате движения в суставе, превышающем его физиологические пределы. Как правило, это закрытое повреждение.

• Название «растяжение» связок объясняет механизм повреждения, а не характер имеющихся изменений. При частичном повреждении связок не наблюдается их линейного удлинения. В зависимости от интенсивности травмирующей силы возможны частичное нарушение целости отдельных волокон, разрыв с полным перерывом связки на протяжении с разволокнением концов и отрыв, если связка отрывается у места прикрепления к кости.

• Иногда вместе со связкой отрывается костный фрагмент – отрывной перелом.

• При повреждении связки страдают расположенные рядом с ней питающие кровеносные сосуды. В результате этого образуется кровоизлияние в окружающие ткани с образованием кровоподтека или гематомы, а в случае скопления крови в полости сустава – гемартроз.

• Обычно симптомы повреждения связки появляются сразу после травмы, однако первоначально они могут быть слабо выражены. Спустя несколько часов начинает нарастать отек в зоне повреждения, усиливаются боли и нарушается функция сустава, особенно при ходьбе, если травмирована нога.

Существуют три степени растяжения связок:

? I степень – небольшая боль из-за разрыва нескольких волокон связки;

? II степень – умеренная боль, отек, нетрудоспособность;

? III степень – сильная боль из-за разрыва связки и последующая нестабильность сустава.

Первичный осмотр

• Проверьте пульс, осмотрите место повреждения на наличие цианотичности кожи.

• Оцените функциональные возможности поврежденной конечности.

• Проверьте наличие припухлости в месте травмы.

• Узнайте у пациента обстоятельства получения травмы, осмотрите больного на наличие других повреждений.

Первая помощь

• Обеспечьте неподвижность и покой поврежденной конечности.

• Примените ледяной компресс.

• Приподнимите поврежденную конечность.

• Наложите шину при серьезной травме.

• Сделайте рентген, чтобы исключить перелом.

• Для уменьшения боли примените анальгетики.

Первичная терапия растяжения связок

Большинство растяжений связок нужно лечить в течение первых 24–48 часов. Для этого используют покой, лед, фиксацию, подъем. Эти меры помогают заживлению, уменьшению боли и опухоли.

Покой: обеспечьте поврежденной конечности покой, обездвижьте ее.

Лед: делайте холодный компресс по 20 минут несколько раз в день.

Фиксация: зафиксируйте руку давящей повязкой.

Подъем: приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить опухоль.

Вторичная терапия:

• физиотерапия;

• реабилитация;

• инъекции;

• лечебная физкультура;

• обследование и повторное обследование;

• салицилаты.

Последующие действия

• Держите поврежденную конечность в приподнятом состоянии в течение 48–72 часов после ранения.

• В течение 24–48 часов с интервалами прикладывайте к поврежденному месту лед.

• Научите пациента накладывать давящую повязку в виде восьмерки эластичным бинтом.

• Проинструктируйте пациента о необходимости ослаблять или снимать повязку перед сном, также необходимо ослабить чересчур тугую повязку, приводящую к побледнению кожи и болезненности.

• В случае необходимости объясните пациенту, как пользоваться вспомогательными средствами для движения (костылями и т.п.).

• Если боль не уменьшается или становится сильнее, необходимо вызвать врача и сделать повторный рентген. Возможно, ранее был не обнаружен перелом.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам использовать специальные повязки, предотвращающие растяжение при занятиях спортом.

Повреждения из-за перенапряжения (перетренировки) подразделяются на четыре степени:

? I степень – боль возникает только после физической активности.

? II степень – боль появляется во время и после физической нагрузки и не влияет на результат работы.

? III степень – боль возникает во время и после физической нагрузки и влияет на результат работы.

? IV степень – постоянная боль, нарушающая ежедневную физическую активность.

Патофизиология

• Перенапряжение – повторяющееся поражение мягкотканных структур вследствие постоянно случающихся микротравм, которое ведет к изменению локальной микроциркуляции и, как следствие, к дегенеративным процессам в мягких тканях, где отмечается нарушение структуры местных тканей с их лизисом.

• Повторяющиеся движения за время длительной работы приводят к возникновению повреждения от излишнего использования конечностей у людей некоторых профессий. Приблизительно 10–20% музыкантов, машинисток, кассиров и рабочих конвейера жалуются на рецидивы синдрома растяжения, среди спортсменов этот процент колеблется от 30 до 50%.

Виды повреждения из-за перенапряжения

Наиболее часто встречающиеся виды повреждения из-за перенапряжения (перетренировки) связок:

«локоть бейсболиста», «колено пловца», синдром трения илиотибиального тракта, «колено прыгуна», подошвенный фасциит;

сухожильный тендинит ахиллова сухожилия, верхненадколенниковый тендинит, тендинит двуглавой мышцы плеча, тендинит задней большеберцовой мышцы, латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»), тендинит надостной мышцы (вращающей манжеты).

«Локоть теннисиста» – это латеральный эпикондилит. Этот синдром возникает вследствие перетренировки и проявляется болью по латеральной поверхности локтевого сустава. Пациенты обычно связывают его возникновение с игрой в теннис. На сегодняшний день латеральный эпикондилит считается воспалительным заболеванием и/или микроразрывом в месте прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти. Провоцирующее движение – форсированное разгибание среднего пальца кисти против сопротивления вызывает боль, так как мышца прикрепляется к основанию пясти среднего пальца.

«Локоть игрока в гольф» – это медиальный эпикондилит, возникает при повреждении от перетренировки сухожилий мышц пронаторов и сгибателей предплечья в месте их прикрепления к медиальному надмыщелку. Эта область подвергается направленному воздействию на вершине замаха, боль отмечается над медиальным надмыщелком и усиливается при сгибании предплечья на фоне сопротивления.

«Локоть бейсболиста» (воспаление медиального апофиза) – это заболевание возникает из-за вальгусно направленной силы при частом движении руки по кривой броска мяча. У пострадавшего отмечают микроразрывы сухожилий мышц пронаторов и сгибателей, а в тяжелых случаях отрыв и раздробление медиального апофиза.

Синдром трения илиотибиального тракта (СТИТ) – это боль по латеральной поверхности коленного сустава вследствие раздражения и воспаления дистальной части илиотибиального тракта, когда он проходит над латеральным мыщелком бедренной кости. Боль усиливается при пальпации дистальной части тракта в момент разгибания ноги в коленном суставе. СТИТ возникает при чрезмерно интенсивном беге, беге по пересеченной местности.

«Колено пловца» – состояние, возникающее в коленном суставе при вальгусно направленной на колено силе из-за резких движений ногой во время плавания брассом. Обычно это наблюдается при растяжении медиальной коллатеральной связки коленного сустава, что и вызывает боли.

«Колено прыгуна» – это так называемый тендинит надколенника. Часто встречается у прыгунов в высоту, баскетболистов и волейболистов. Характеризуется болями в нижнем полюсе надколенника, в месте прикрепления связки надколенника. Развивается из-за постоянного повреждения данной области, когда не происходит восстановления и заживления травмы.

Тендинит двуглавой мышцы плеча проявляется болью в передней части плечевого сустава, которая усиливается при активных движениях в плечевом суставе и менее выражена или отсутствует при пассивных движениях, а также сопровождается локальной болезненностью при пальпации области над длинной головкой сухожилия двуглавой мышцы. В случае сопутствующего миозита тендинит двуглавой мышцы сопровождается выраженной болезненностью мышцы.

Бурсит надколенника сопровождается болью, отеком и местным повышением температуры в сумке надколенника, которая расположена выше надколенника. Вызывается бурсит повторной травмой или нагрузкой, как при стоянии на коленях.

Воспаление ахиллова сухожилия проявляется болью в пятке, иногда болью по задней поверхности ноги. Дорсальное и подошвенное сгибание стопы усиливает боль, область наибольшей болезненности находится на 2–3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью. Сухожилие может быть отечно и утолщено, причиной чаще является спондилоартропатия с поражением периферических суставов (болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит), а также травма.

Подошвенный фасциит, или пяточная шпора, анатомически возникает из места прикрепления короткого сгибателя пальцев, локализующегося по переднемедиальному краю бугристости пяточной кости несколько глубже места прикрепления подошвенной фасции. Перенапряжение одной из этих структур, как считается, приводит к возникновению реактивной воспалительной продукции костной ткани или формированию шпоры вторично из-за тракции этих структур. Однако остается неясным, какой из механизмов ответствен за это. В любом случае шпора вторична по отношению к перенапряжению.

Также следует упомянуть о такой патологии, как расколотая голень. Это повреждение от перетренировки, вызываемое хронической тракцией надкостницы большеберцовой кости. При этом поражаются либо берцовые мышцы, либо m.soleus, что характеризуется постепенно начинающейся болью по переднемедиальной или заднемедиальной поверхности голени. Боль возникает у спортсменов на старте забега, во время бега стихает и вновь усиливается после окончания забега. При пальпации определяется болезненность по заднемедиальному краю большеберцовой кости, обычно на границе средней и нижней трети. Боль усиливается при дорсальном сгибании стопы против сопротивления.

Первичный осмотр

• Проверьте пульс, отметьте наличие гематом и цианотичной кожи вокруг места повреждения.

• Оцените функциональные возможности поврежденной поверхности.

• Узнайте, не было ли при повреждении звука щелчка, сопровождающегося болью.

• Поверьте, есть ли опухоль около поврежденного места.

Первая помощь

• Выполните действия, как при растяжении связок – обеспечьте покой, ледяные компрессы, приподнимите поврежденную поверхность и наложите сдавливающую повязку.

• Примените анальгетики для уменьшения боли.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте сосудистый статус поврежденной конечности.

• В течение 48 часов необходимо делать ледяные компрессы по 20 минут с перерывами.

• При необходимости объясните пациенту, как пользоваться вспомогательными средствами для передвижения (костылями и т.п.).

• Подготовьте пациента с полным разрывом сухожилия к операции.

Разрыв ахиллова сухожилия

Чаще всего сухожилие отрывается от места своего прикрепления к кости, реже происходит разрыв в месте перехода сухожилия в мышечную ткань и еще реже на протяжении собственно сухожилия и только в том случае, если сухожилие изменено каким-либо патологическим или дистрофическим процессом.

Разрыв сухожилия может быть полным или частичным. Выделяют также травматические и дегенеративные разрывы сухожилий. Травматические разрывы происходят при резком напряжении мышц во время падения на локоть, вытянутую руку, иногда при прямом ударе в область плечевого сустава. Дегенеративные разрывы сухожилий возникают на уже измененном сухожилии, которое подверглось дегенеративным изменениям вследствие длительной микротравматизации, нарушения питания, врожденных особенностей развития соединительной ткани.

Для уточнения диагноза проводятся рентгеновские снимки, применяется артрография с введением в сустав контрастных веществ, ультразвуковое исследование сустава, магнитно-резонансная томография.

Одним из часто встречающихся повреждений мягких тканей голени является разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия. Механизм травмы может быть прямым (удар по сухожилию в момент напряжения трехглавой мышцы голени) или непрямым (например, при прыжке). Больные указывают на характерный треск во время разрыва, затем у них нарушается походка – невозможно приподнимание на носок на поврежденной ноге. При ощупывании сухожилия определяется характерное западение в месте разрыва. Постепенно это место начинает припухать и определить его становится труднее. К месту повреждения прикладывают холод. Оказание больным квалифицированной медицинской помощи не является гарантией возвращения к прежнему уровню бытовой, спортивной активности. Не все больные могут вернуться к прежнему уровню спортивной, бытовой и даже профессиональной активности, имевшей место до травмы. На функциональный результат лечения оказывают влияние множество факторов. Среди них немаловажными являются не только целеустремленность больного и профессиональная подготовленность хирурга, но и возможность проведения современных методов исследования, новых оперативных методов лечения. Обращение за квалифицированной медицинской помощью больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия целесообразно в первые дни и до 2–3 недель с момента травмы. Именно в данные сроки возможно обследование с помощью «слепых» методик и наложение открытых швов на сухожилия.

Превентивные меры

Напомните пациентам о необходимости разминок в начале физических тренировок.