• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

В начале каждой консультации я предлагаю пациентам рассказать о том, что их беспокоит. И всё же, почти каждый начинает с того, что рассказывает мне историю своего заболевания. О том, с чего всё началось, как приходилось обращаться к специалистам, что они рекомендовали, какие препараты назначали, и к чему это приводило.

Не редко эти рассказы очень подробны. Конечно, ведь каждое такое повествование очень лично! Это не простое беспокойство о собственном здоровье. Это рассказ о контрасте между собственным желанием излечиться и равнодушием специалистов.

Легко ли Врачу назначить препарат? Просто ли пациенту согласиться на приём этого лекарства?

В медицинских университетах и академиях (а немногим ранее — институтов) будущих врачей обучают теоретическому влиянию препаратов на химические процессы внутри живого организма. Обучают схемам и алгоритмам назначения этих препаратов при различных заболеваниях. Но ни разу студенты во время многолетней учёбы не назначают пациентам медикаментозного лечения. Не отслеживают действия этих препаратов на организм. Это исключено. Студенты (будущие врачи) обучаются наблюдая. И это наблюдение эпизодическое, кратковременное.

Студенты приходят в больницу, заглядывают в листы назначения. Но не отслеживают день за днём изменений в состоянии пациентов.

И только по окончании ВУЗа в интернатуре или ординатуре начинающие свою практику специалисты познают тайну влияния медикаментов. Оценивают эффективность препаратов.

Хорошо помню свои ощущения при назначении первых медикаментов в начале своего врачебного пути. Это было ощущение огромной ответственности за свои рекомендации о введении химических препаратов в живой организм человека!

С одной стороны всё было просто. Я знал действие лекарственных средств. Теоретически представлял их влияние при определённом заболевании или состоянии. Понимал в чём заключено заболевание моих пациентов. Но с большой осторожностью вписывал в «Лист назначений» название препарата и его дозу.

И как же легко всё это делали врачи, которые уже много лет работали в этих больницах!

Моим больным становилось легче, и через некоторое время у меня начала появляться уверенность. Спустя месяцы я уже быстро заполнял листы назначений и спешил также быстро управиться с множеством письменной врачебной работы.

Пациенты выписывались и уходили. Поступали новые. И процесс назначений медикаментов стал напоминать конвейер.

Вскоре я обратил внимание на одно очень интересное обстоятельство. Некоторые из пациентов, которые проходили лечение в отделении у меня или моих коллег, возвращались повторно. С теми же жалобами. С новым обострением того же заболевания. Их встречали как старых знакомых. И те, говорили приблизительно так: «Вот опять к вам. Подлечиться». Их и «подлечивали» до следующего раза.

Удивительно, но врачи со стажем всё это воспринимали как должное. Это заставило меня по-другому посмотреть на весь лечебный процесс. И я стал внимательно анализировать развитие заболевания у пациентов.

Перелистывал толстые «медицинские карты». Всматривался в даты обращений за медицинской помощью, сроки пребывания в больницах, промежутки между лечениями, в лечебные назначения. Беседуя с пациентами, обращал внимание на этапы развития болезни.

И что же? Оказалось, что стандартное медикаментозное лечение в действительности не приводит к восстановлению! Почти каждый пациент с «хроническим» заболеванием проходил следующий путь. Впервые обратившись 10–15 лет назад за медицинской помощью, через 3–4 года пациент вновь приходил к врачу. Далее частота обращений увеличивалась. И в результате, посещения врача становились неотъемлемой ежегодной потребностью. Всякий раз этим пациентам врачи с «легкостью» прописывали новый курс лечения. Это напоминало бесконечное движение по кругу.

Если пациент очень сильно страдает, то, как правило, он согласен на любое лечение, которое позволит ему избавиться от этих неприятностей. В этом случае человек готов терпеть боль и всевозможные неудобства. Лишь бы вновь вернуть себе ощущение здоровья.

Но если самочувствие не подтверждает болезни, если о заболевании говорят только анализы и аппаратное исследование (например, УЗИ), то решиться на употребление медикаментов весьма не просто. Возникают вопросы. Что это за таблетки? На что они влияют? Какие могут быть последствия? Как долго нужно их применять?

Оказывается, современные люди подразделяются на два типа по отношению к приёму медикаментов. Одни почти никогда не заходят в аптеки. Они вообще не представляют себя в качестве больного. Им крайне сложно взять в руки какую-либо таблетку, не говоря уже о том, чтобы положить её в рот и проглотить. Другие — противоположность первым.

У моего хорошего знакомого есть дочь 20 лет. И он как-то рассказал мне о том, что она очень комфортно чувствует себя в медицинских учреждениях: «Она любит лечиться. Она с удовольствием ходит по врачам, сидит в очереди на приём. Лекарства, рецепты, аптеки — это всё для неё просто и знакомо. Ко всему такому она относится легко и непринужденно».

Одних людей невозможно уговорить принять таблетку от головной боли. Другие — замечают всю медицинскую рекламу, смотрят популярные медицинские передачи и читают газеты и журналы оздоровительного содержания. Безусловно, есть люди, которые условно занимают среднее положение между этими двумя психотипами.

Люди, которых можно отнести к первой группе лиц, испытывают абсолютное эмоциональное потрясение при необходимости любого медицинского вмешательства. Их реакция на назначение врачом медикаментов, конечно же, зависит и от того, как специалист предлагает проводить лечение. Одних пациентов затрагивает неожиданность назначения препаратов. Других длительность употребления лекарств.

При заболевании щитовидной железы врачи часто назначают пациентам лекарственные средства. Эндокринологи категоричны. Многие из них полагают, что существует только один способ лечения. Тот, которому их обучили, который настоятельно требуют применять вышестоящие по рангу и положению специалисты.

Часто таких врачей не беспокоит внутренний мир пациента. Они, словно роботы, следуют алгоритму лекарственных назначений. Другие врачи — профессионально безысходны, и в силу «медикаментозного образования» вынуждены следовать лекарственным схемам лечения.

И все эти обстоятельства сказываются на пациентах, которым настойчиво предлагают только один путь — медикаментозный. Предлагают настойчиво. Упрямо.

В замечательном фильме «Земля Санникова», снятом в 1972–1973 годах по мотивам книги В. Обручева, где сыграли такие прекрасные артисты как Олег Даль и Георгий Вицин, есть эпизод, который напоминает психологическое восприятие таблеток пациентами.

Когда один из членов экспедиции разжигает огонь спичками, то аборигены воспринимают это как чудо. Но очень опасное чудо. Ведь это источник огня! С большим опасением сын вождя племени берёт в руки коробок спичек. Осторожно, боясь обжечься, он прикасается к коробку и тут же мгновенно отдёргивает руку.

Подобно этому, пациенты также настороженны к любым таблеткам, одновременно несущим в себе вместе с «чудом» источник неприятностей.

Так уж получилось, что в современной медицине стала доминировать заместительная тактика лечения. В чём же она заключается?

Её принцип прост. Если чего-то не хватает — необходимо добавить это же или аналогичное. Частично или полностью.

Приведу иллюстративный пример. Если после травмы человеку больно или неловко наступать на одну ногу, то он использует палку или костыль. В ряде случаев — коляску. Это и есть замещение недостаточно работающего органа (одной или двух конечностей) вспомогательным средством передвижения.

Но обратите внимание на то, что, как правило, тростью, костылём и креслом-коляской пользуются временно. В тот период, когда телу нужна дополнительная поддержка: замещение недостаточно работающего органа (ноги…). Во время такой заместительной помощи врачи проводят лечебные мероприятия для восстановления функциональной полноценности пострадавшей конечности.

То есть, совместно с заместительной тактикой осуществляется лечебно-восстановительная! Затем, по мере улучшения, вспомогательное замещение тростью или костылём отменяют.

Ещё раз прошу обратить внимание на сочетание:

временной помощи организму в виде замещения недостающей функции и

проводимого параллельно с этим восстановления.

Если же орган пострадал или был «потерян» необратимо, то его заменяют протезом или дополняющим приспособлением. Только в этом случае заместительная практика постоянна. В случае с конечностью (рукой или ногой) — протез, используемый в течение жизни. А после операционного удаления всей щитовидной железы пожизненное введение гормонов.

Но если орган может восстановиться, заместительная помощь должна быть временной. Она нужна в тот начальный период, когда у пострадавшей структуры ещё недостаточно собственных функциональных возможностей для обеспечения всего организма.

При абсолютном нарушении работы органа, его могут заменить другой полноценной структурой — донорской. Путём трансплантации. Например, почки, кости, кожу. Это тоже заместительный принцип лечения. Но в этом случае орган заменяют другим почти таким же полноценным органом. Это заместительное восстановление!

Увы, это невозможно для щитовидной железы. Поэтому «заместительность» при гипотиреозе — не «восстановление», а «вспоможение»!

Истоки «замещения», по-видимому, исходят из очень древних времён. В традиционной древней медицине Китая уже много веков применяется правило «отнять-прибавить». Можно предполагать, что это правило было известно ещё раньше и применялось в различных странах, и по-разному. Заместительность можно считать частью этого лечебного принципа: не хватает — добавляют.

В современной медицине также применяется принцип «отнять-прибавить». Его разновидность называется «симптоматической терапией» или «симптоматическим лечением».

Например, при повышении артериального давления врачи назначают препараты расширяющие сосуды (гипотензивные средства). Это лечение не нацелено на источник сужения сосудов (таким источником служат нервные центры). Оно ориентировано только на сами сосуды. Поэтому пациенты вынуждены регулярно применять эти медикаменты.

Такое симптоматическое лечение ориентировано на следствие. Это помощь организму, направленная не на основу заболевания, а на отдалённое его проявление. Симптоматичность в лечении подобна заместительности.

Заместительная практика может быть нацелена на замену органа или его функции. Это два пути заместительности. В первом случае это происходит одновременно. То есть при замене органа, одновременно замещается и функция. Во втором — с помощью дополнительной поддержки компенсируется только функция.

Всё что производит орган — это его функциональное проявление. Если строение органа сущностно не изменилось, то в лечении может быть использована заместительность.

Не хватает ферментов поджелудочной железы? Пожалуйста: фармацевтическая промышленность разработала несколько препаратов, содержащих эти ферменты. На российском телевидении под песню со словами «конфетки-бараночки, словно лебеди-саночки…» рекламировали один из таких ферментных препаратов, предлагая применять его при избыточном насыщении за праздничным столом. Принимайте и всё улучшится.

Но может быть лучше изменить пищевое поведение? Кушать в меру? Не переедать даже по праздникам?

Эти ферментные препараты хороши. Они нужны для того, чтобы помочь истощенной поджелудочной железе в тот период, когда проводится восстановительное лечение. Применение же их вместо восстановления следует оценивать лишь как временное улучшение.

Мне специально пришлось взять в кавычки слово «лечение» и поставить знак вопроса. Это вызвано тем, что смыслом этого слова для меня является не только сам процесс, но и цель — восстановление. Именно устремление к восстановлению должно быть основой лечения. Его задачей и главным ориентиром.

Зачем нам процесс, который не позволяет достичь цели? Но, увы, не редко большую цель подменяют меньшей. Главную — второстепенной! Восстановление — помощью. Вспоможением.

Да, помощь нам тоже нужна. Но временно. Помощь должна использоваться как этап к главной цели. Как промежуточная цель. Это возможно и допустимо. Но неверно подменять восстановление помощью.

Помощь всегда частична. Она поддерживает! Помощь всего лишь создает условия для восстановления.

Помощь щитовидной железе только направляет её к восстановлению. При этом, частичная помощь, ориентированная только на один орган, а не на всю систему, от которой зависит этот орган, не способна привести к восстановлению.

Восстановление же в целом полноценно и самостоятельно. Процесс восстановления ориентирован не на часть. Он всегда охватывает все основные (ключевые) элементы системы — организма. Именно восстановление ведёт к самодостаточности щитовидной железы.

Если щитовидная железа, долго и интенсивно работая, истощается, ей действительно в начале нужна помощь. Требуется «разгрузить» железу: устранить избыточную нагрузку органа, который напряжённо трудится, вырабатывая необходимое количество гормонов.

Для этого в медицине применяют заместительную тактику. Поскольку не хватает собственных гормонов железы, то их вводят извне. В виде таблетированных препаратов. Или проще — назначают таблетки, содержащие гормоны щитовидной железы.

Казалось бы, все замечательно. Не хватает-добавляют. Тем самым помогают щитовидной железе. Но, к сожалению, на этом основная помощь прекращается. Условия в организме остаются неблагоприятными для восстановления! От этого и щитовидная железа не способна восстановиться. И эта «частичность» — главный недостаток применяемой в мире заместительной тактики!

Обычно щитовидная железа переходит в состояние ослабленности после продолжительной интенсивной деятельности по обеспечению органов и тканей гормонами. Такая избыточная потребность организма в гормонах возникает при неблагоприятных условиях (увеличении физической активности, психического перенапряжения, внешних температурных влияний, восстановлении при заболеваниях внутренних органов и пр.). Эти патологические условия перегружают щитовидную железу. И постепенно её истощают.

Практически все пациенты рассказывают мне о том, что изменениям со стороны щитовидной железы предшествовали значимые перегрузки. У одних — это продолжительные беспокойства в связи с юридическими тяжбами из-за обмена, покупки или продажи квартиры. У других — болезни или смерть близких. У третьих — интенсивная трудовая деятельность. У четвёртых — истощающая учёба на пятёрки, экзаменационные сессии. У пятых — неблагоприятные экологические или природные условия проживания. Не редко — это сочетание таких событий и условий.

Заместительное введение гормонов уменьшает нагрузку на железу, но не устраняет болезненных условий, из-за которых в организме увеличена потребность в гормонах! Щитовидную железу как бы «берут на буксир», но при этом не «ремонтируют».

Как только прекращают заместительное введение гормонов, тут же вновь появляются признаки слабости железы. Лабораторные (по анализу крови) и внешние признаки неспособности этого эндокринного органа обеспечить организм нужным количеством гормонов.

В России врачи предлагают пациентам бесконечно длительное применение гормональных препаратов с заместительной целью. И когда пациенты задают вопрос о рациональности такой тактики, то в ответ не редко слышат сакраментальную фразу: «Во всём мире люди употребляют гормоны! Почему же вы отказываетесь?».

Как вам такой довод?

Это заместительное «лечение» можно сопоставить с процессом вычёрпывания воды из тонущей лодки с прорехой в её борту. Часто — это небольшая дырочка. Иначе говоря незначительный дефицит компенсаторных сил щитовидной железы. Но даже в таких случаях предлагают очень продолжительное соблюдение заместительности в лечении. Годами! И, не редко, — всю жизнь!

Вы готовы годами или всю жизнь вычерпывать воду из тонущей лодки? Или постараетесь исправить ситуацию, заделав в ней дыру?

Поэтому заместительную тактику сложно назвать «лечением». В том виде, как это предлагается в современной медицине, такая практика должна называться «заместительная помощь».

Стр.584: «Больным, страдающим гипотиреозом, заместительная терапия проводится пожизненно» М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская «Фундаментальная и Клиническая Тироидология», М.: Медицина, 2007.- 816 с.

В отличие от многих других медикаментов, препараты, содержащие гормоны щитовидной железы, почти безвредны, если применяются в правильных клинических ситуациях и в необходимых дозах.

Тем не менее, следует помнить о двух нежелательных эффектах. При увеличении уровня гормонов щитовидной железы в крови происходит потеря костной массы. Это может способствовать остеопорозу, состоянию, при котором уменьшается прочность костей.

При этом в крови может изменяться количество кальция. Этот элемент участвует в сокращении всех мышц, проведении нервных импульсов и кислотно-щелочном балансе.

Это очень важно. Возможно, поэтому вторым нежелательным эффектом избыточного количества гормонов является увеличение мышцы сердца. И даже вероятность нарушения ритма сердца. Особенно у пациентов среднего возраста и старше.

Периодически ко мне обращаются пациенты, принимающие заместительную гормональную помощь многие годы. Этот процесс затягивается на длительный и неопределённый период. Дозы гормональных средств могут назначаться в очень больших количествах. В результате пациенты не только не восстанавливают своё состояние, но и остаются «у разбитого корыта».

Вот один из наглядных примеров, демонстрирующих несостоятельность заместительной тактики оздоровления. Это сообщение размещено на Форуме сайта www.dr-md.ru от 25 июля 2008:

«Мне 48 лет, у меня гипотиреоз, он развился после аутоиммунного тиреоидита в 29 лет. Долго принимала тиреоидин 0,1, потом л-тироксин 100 мкг. Два года назад на основании лабораторного исследования: ТТГ-20, Т4-8,4, был назначен эутирокс 200 мкг. Принимала в течение 1 года (не было возможности для консультации), пот не свалилась от аритмии (4 класса А градации по Лауну). Уже год принимаю пропанорм 150 мг 3 раза в день. Доза эутирокса на сегодняшний день 125 мкг+10 мкг трийодтиронина. Аритмолог считает, что причина экстрасистолии гипотиреоз. Эндокринолог — что аритмия появилась в результате длительной передозировки тиреоидными гормонами. Были ли подобные случаи в вашей практике и, если экстрасистолия — результат передозировки эутирокса, обратимый ли это процесс? Что мне делать?»

Обратите внимание на то, что в течение почти 20 лет пациентка по рекомендации врачей принимала большую дозу гормонального препарата (100 мкг). По-видимому, в начале этого гормонального пути ей разъяснили, что виной гипотиреоза (т. е. функциональной слабости щитовидной железы) служит аутоиммунный тиреоидит, и необходимость вечного употребления гормональных лекарств для неё абсолютна.

Надеюсь, что вы уже прочли раздел об Аутоиммунном тиреоидите (стр. 109). Знаете, что это состояние является не агрессивным, а защитным и обратимым.

Итак, за 18 лет употребления гормональных средств заместительная тактика не помогла этой пациентке. Возможности щитовидной железы стали ещё меньше. Поэтому уровень гормонов щитовидной железы уменьшился (Т4-свободный до 8,4 пмоль/л), даже на фоне приёма гормональных препаратов. В ответ на это, вегетативная нервная система с помощью гипофиза увеличила требование к железе по выработке и выделению гормонов: уровень ТТГ (TSH) превысил верхнюю границу нормы в 5 раз.

Можно предположить, что никто из специалистов, наблюдавших пациентку, вообще не задумывался над сущностью заболевания. Над тем, из-за чего проводимое лечение не оказывает результатов. Вместо этого ей предложили не только продолжить приём гормональных средств, но и увеличить дозу со 100 до 200 мкг.

Даже 100 мкг — большая доза гормонального медикамента. 200 мкг — это огромная доза, которую пациентка ежедневно употребляла в течение года.

Безусловно, что отсутствие основного лечения наряду с применявшейся помощью привело к истощению общих и локальных защитных возможностей организма. Пришли в относительно стойкое перевозбуждённое состояние нервные центры, регулирующие деятельность сердца. Появилось нарушение ритма сердца — аритмии и экстрасистолии. Это и есть одна из основ заболевания.

В таких случаях «узкие» специалисты, пытаясь уменьшить свою врачебную ответственность перед пациентом или желая избавиться от клинически непонятного случая, направляют пациента к другому врачу.

«Средний» эндокринолог вооружён только заместительной терапией. Он последовательно и настойчиво применяет эту тактику. В случае появления признаков со стороны сердечно-сосудистой системы, их подавляют с помощью специальных препаратов. И дальше настойчиво «лечат» гормональными средствами.

Редкий кардиолог сведущ в особенностях изменений со стороны щитовидной железы. Но все кардиологи знают о возможном влиянии изменения уровня гормонов на ритм и активность сердца.

Проконсультируйтесь у эндокринолога, говорят кардиологи пациентам.

И если выявляются признаки изменений со стороны щитовидной железы, то кардиологи, не колеблясь, перекладывают груз своей врачебной ответственности перед пациентом на другого врача. На эндокринолога. А тот предлагает заместительную помощь.

Вот так и помогают. Гормонами, антиаритмическими и сосудорасширяющими препаратами. Годами!

Этот «лечебный» круг не замыкается, и переходит на другой уровень, где из-за истощения организма, выраженность заболевания становится больше.

В сентябре 2008 года на Форум моего сайта пришло сообщение от пациентки. Оно было озаглавлено: «Тироксин — это не лечение!!!». Привожу его содержание.

«13 лет пью тироксин! Заболевание длится 20 лет. Началось с диффузного зоба. В течение многих лет ставши всевозможные диагнозы. На данный момент поставили диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, первичный гипотиреоз.

Начинала принимать тироксин с 50 мкг. На данный период назначили 150 мкг. Я сейчас в тупике. Я уже поняла, что меня хорошо подсадили на гормон. Или я не права? Сбой щитовидки произошел после родов. 20 лет назад ставили даже диагноз узловой зоб, отправляли на операцию, но я отказалась. Потом оказалось, что правильно сделала. Посоветуйте, пожалуйста, что мне делать. Тироксин для меня уже губителен. Сердце уже не то. Разгоняется до 115 уд. в минуту».

Что можно сказать о такой истории заболевания?

В течение 13 лет введение гормонального медикамента не оказало излечения! А ведь лечение должно осуществляться не ради процесса, а для достижения цели — восстановления.

У этой пациентки заболевание выявили в сравнительно лёгкой форме, когда, по мнению врачей, было достаточно всего лишь 50 мкг препарата. В последующие годы, несмотря на употребление подобранных доз тироксина, функциональные силы щитовидной железы уменьшались. Значит, гормональное средство не оказывало необходимого эффекта. Даже не поддерживало на одном уровне! Именно поэтому дозу постепенно увеличивали.

Должен сказать, что такие дозы как 50 и 75 мкг можно считать средними. Дозы тироксина 100 и 125 мкг — большими. Очень большими дозами начинаются от 150 мкг и выше.

Итак, независимо от применения «заместительной терапии», это заболевание прогрессировало. Избыточное истощение клеток железы способствовало у пациентки активизации защитных механизмов — вовлечения в этот патологический процесс иммунной системы. Возникли изменения, которые принято называть «аутоиммунный тиреоидит».

Аутоиммунный тиреоидит — это обратимое состояние при правильной тактике лечения. Но применение тироксина не устраняет избыточную функциональную нагрузку на щитовидную железу!

Пациентка права — тироксин (гормон щитовидной железы, входящий в состав гормональных средств) не оказывает настоящего лечения!

Беседа специалистов на не знакомую вам профессиональную тему может восприниматься со стороны как углублённое обсуждение важнейших научных задач. Возможно, что где-то именно так и есть. Наверно, как и многие, я тоже склонен приумножать знания и способности людей других профессий. Это известное в психологии свойство человеческой натуры — заведомое приписывание больших профессиональных качеств специалисту из незнакомой или малоизвестной нам области знаний.

Но область знаний о щитовидной железе является сферой моего профессионального интереса. Поэтому иногда мне приходится наблюдать решение клинических задач в искажённом виде. Предлагаю вместе рассмотреть подобный пример.

Один из вопросов такого врачебного обсуждения сводится к выяснению влияния заместительной помощи на размеры «узлов». Часть специалистов в своих публикациях утверждают, что введение гормональных препаратов способствует уменьшению размеров «узлов». Некоторые из них наблюдали уменьшение на 25 %. Другая часть специалистов не обнаружила в своих исследованиях такого эффекта. Третьи специалисты заняли промежуточную позицию, считая допустимым пробное применение гормональных препаратов в течение 6 месяцев.

Вот что, например, пишет в связи с этим доктор П. А. Сингер в книге «Болезни щитовидной железы»: «Споры по поводу способности тиреоидных гормонов уменьшать размеры узлов щитовидной железы свидетельствуют о недостаточной изученности этого вопроса; необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода. Хотя авторам немногих рандомизированных наблюдений не удалось доказать эффективность супрессивной терапии левотироксином [43,86,87], другие утверждают, что левотироксин уменьшает размеры узлов, особенно если они не достигают 3 см [88–91]. Таким образом, несмотря на отсутствие единого мнения при доброкачественных узлах и наличии симптомов сдавления или косметических дефектов можно попытаться применить левотироксин [76,77]».

Заметьте, что числа в квадратных скобках — это ссылки-указатели на десяток научно-исследовательских статей, каждую из которых подготовили от двух до семи специалистов.

«Авторы приведенных в книге абзоров являются известными специалистами, авторитет которых признан во всём мире». Академик РАМН профессор Д. С. Саркисов «Болезни щитовидной железы» Перевод с англ./Под ред Л. И. Бравермана.-М.: Медицина, 2000, 432с.

И далее: «Существует неясность и в отношении продолжительности лечения левотироксином. По мнению некоторых эндокринологов, 6-12-месячный срок лечения достаточен, чтобы оценить влияние гормона на размеры узла [74]. Такой подход представляется обоснованным, и, если узел (по данным пальпации или УЗИ) уменьшился, лечение можно прервать, а через 3–6 мес повторно определить размеры узла. Если узел вновь начинает расти, можно возобновить лечение левотироксином (хотя в отсутствие симптомов сдавления или косметических дефектов это необязательно, особенно, если раньше была доказана доброкачественная природа узла). Чтобы убедиться в доброкачественности этих узлов, а также тех, которые не уменьшились под влиянием левотироксина, можно повторить ТИАБ. Если узел не уменьшается, продолжать лечение левотироксином нет смысла.

Размеры кистозных узлов и автономно функционирующих аденом под влиянием левотироксина не уменьшаются, и применять его в таких случаях не следует. Это особенно справедливо для автономных узлов, при которых применение левотироксина чревато развитием тиреотоксикоза».

Справка:

левотироксин — препарат, содержащий гормоны щитовидной железы;

ТИАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия;

кистозный — содержащий жидкость;

аденома — обычно активно функционирующая, и потому увеличенная в объёме, доброкачественная ткань железы;

тиреотоксикоз — гипертиреоз (стр. 88–96).

Попробуем вместе разобраться в этом тексте и самой клинической задаче. По моему мнению, изначальная постановка вопроса о «лечении узла» неверна. Почему?

В 95 % случаев, «узел» — это не что-либо выросшее. Не опухоль. Это часть ткани щитовидной железы, преобразовавшаяся в результате усиления её деятельности. Об этом сможете прочесть в разделе «Ультразвуковое исследование щитовидной железы» (стр. 163).

Увеличение такого «узла» связано с увеличением объёма активно работающих фолликулов и клеток железы. Известно, что это происходит при функциональном перенапряжении щитовидной железы. И если в помощь железе ввести в организм дополнительное количество гормонов (левотироксина), то очень вероятно, что объём «узла» уменьшится.

Уменьшение размера «узла» зависит от двух обстоятельств. Во-первых, от предварительного увеличения объёма «узла». Поскольку если «узел» не увеличивался, то и уменьшаться он не будет. Во-вторых, от достаточности компенсаторных возможностей клеток/фолликулов «узла» и величины необратимых процессов в «узле».

Отсюда следуют выводы:

1) нет необходимости обсуждать применение заместительного введения гормонов для уменьшения «узлов». Поскольку присутствие «узлов» — это уже признак избыточной перегрузки щитовидной железы. Необходимо лечить не «узлы», а щитовидную железу;

2) нет клинической необходимости «лечить» или «уменьшать» узловые образования. Отслеживать это в течение ряда месяцев. Поскольку не это является главной целью лечения. Уменьшение величины «узлов» и даже их исчезновение (это тоже наблюдается) вообще не цель, а факт. Это сопутствующее лечению обстоятельство;

3) неправильно рассматривать кисты (полость с жидкостью и распавшейся тканью) и аденомы совместно. Это качественно отличающиеся по строению структуры! Киста — это место (полость), где существовал «узел», в котором погибли от перегрузки и истощения все клетки и фолликулы. Это место, куда белки распавшихся клеток притягивают жидкость. Почему же этот неживой участок железы, существующий по законам осмоса (т. е. пассивного поступления жидкости), должен реагировать на левотироксин?!;

4) некоторые специалисты вообще не знают, что представляют собой «узлы» щитовидной железы. Они не знакомы с динамикой преобразования этих участков железы. Поэтому обсуждают и выясняют то, что исходно может быть понято. И лишь дополнительно подтверждено. Поэтому в постановке задачи по лечению пациентов с «узлами» в щитовидной железе наблюдается разобщённость данных, которые пытаются собрать воедино. Делают это эмпирически, не основываясь на изначальном теоретическом понимании природы патологического процесса. Для чего активно используют статистику, называя её «доказательной медициной»:… необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода…

Тем не менее, вывод автора, на мой взгляд, правилен: «Таким образом, больным с узловым зобом при низком уровне ТТГ в сыворотке вводить тиреоидные гормоны не следует. Более того, целесообразность такой терапии сомнительна при любом многоузловом зобе, поскольку она приводит лишь к очень умеренному уменьшению его размеров, которые обычно вновь увеличиваются после отмены лечения».

Действительно, заместительное введение гормонов улучшает состояние щитовидной железы. Поэтому могут уменьшиться узлы. Но если при этом не оказывать настоящего восстановительного лечения, то отмена заместительного гормононасыщения тут же приводит к тому, с чего начинали.

Должен сказать, что разработка и создание гормональных препаратов — замечательная помощь в лечении. Это просто великолепно, что в руках у врачей появились средства замещения того, что создаёт Природа!

Как таковые, гормональные препараты хороши. Они обязательно необходимы при выраженной слабости щитовидной железы. Заместительная помощь обязательна беременным женщинам с гипотиреозом. Использование таких препаратов уместно при длительных тяжелых заболеваниях внутренних органов. Когда щитовидная железа, обеспечивая восстановительные процессы в организме, постепенно истощается.

Если щитовидную железу удаляют (полностью или частично) заместительная гормональная поддержка обязательна.

Это выход! Это достижение и победа медицины!

Но применение только заместительного введения гормонов при слабости щитовидной железы — неполноценно. В этом случае не достигается восстановления, как основной цели лечебного процесса.

Вы помогали своему ребенку делать школьное домашнее задание? Если такая помощь позволяет ему понять и разобраться в новом материале, и при этом ребёнок сам прикладывает усилия, — она уместна. Если же за ребенка постоянно выполнять заданное ему на дом, то вряд ли можно ожидать от него успешного усвоения знаний. Такая «помощь» бесполезна и даже вредна.

В случае с щитовидной железой ситуация подобна. Требование о поставке гормонов в организм перекладывается с железы на внешнюю помощь — заместительное «выполнение домашнего задания» гормональными препаратами. Если при этом щитовидную железу и организм не восстанавливают, то улучшения не происходит.

Ограниченное неполноценное лечение, в виде применения только заместительной помощи не восстанавливает щитовидную железу. Это не просто «движение по кругу». Это направление в Тупик!