• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

В третьей главе, где обсуждались различные аспекты отношений между психотерапевтом и пациентом, мы указывали, что понятие лечебного альянса включает в себя некоторые особенности, которые могут быть отнесены также и к явлению, именуемому «переносом». Рассмотреть значение этого термина и является задачей данной главы. Понятие переноса также может быть уяснено достаточно полно лишь в контексте своего исторического развития. Различные школы, представляющие сегодняшний психоанализ, склонны выделять разные аспекты того, что воспринимается ими как перенос. Анализ явлений, связанных с переносом, психоаналитики считают одним из центральных в своем терапевтическом методе. Данное понятие широко используется и вне психоанализа, практически везде, где вообще делается попытка понять человеческие отношения. Для того, чтобы рассмотреть особенности современного использования понятия переноса и потенциальные возможности его применения в дальнейшем, необходимо тщательно проанализировать весь спектр значений, ему придаваемых.

Впервые понятие «перенос» употребил Фрейд, сообщив о своих попытках вызвать у пациентов вербальные ассоциации (Freud, 1895d). Цель этого способа лечения – помочь пациенту раскрыть (прежде всего через его ассоциации и эмоциональную реакцию) связь между симптомами и ощущениями на момент лечения, с одной стороны, и его переживаниями в прошлом, с другой. Фрейд предположил, что «диссоциация» прошлого опыта, прошлых переживаний (и чувств, связанных с этим) из сознания является важным фактором в генезисе неврозов. Он отмечает, что в ходе лечения в отношении пациента к своему врачу происходит изменение, вызывающее сильную эмоциональную реакцию, изменение, которое может помешать процессу вербальной ассоциации и, в свою очередь, является значительным препятствием для лечения больного. Фрейд решает (Freud, 1895), что «пациентка испытывает чувство страха, когда обнаруживает, что переносит на врача вызывающие беспокойство мысли, возникающие у нее в процессе анализа. Это весьма частое, а у отдельных пациентов даже регулярное явление». Подобные чувства и называются «переносом», происходящим как следствие того, что Фрейд именует «фальшивой связью» между лицом-объектом переживавшихся ранее (обычно сексуальных) желаний и психотерапевтом. Чувства, связанные с пережитыми когда-то желаниями (вытесненными из сознания) как бы всплывают на поверхность и, в силу «фальшивой связи», заново переживаются в настоящем. Именно в этом контексте Фрейд отмечает склонность пациентов испытывать невротическую привязанность к лечащему врачу.

В статье, опубликованной несколько лет спустя (Freud, 1905e), термин «перенос» вновь используется в контексте психоаналитического лечения. Фрейд задает вопрос: «Что такое перенос?» И тут же отвечает:

«Переиздание или факсимиле импульсов и фантазий, вызванных в ходе анализа и имеющих ту особенность, что в них когда-то знакомое пациенту лицо замещается личностью психоаналитика. Это можно сформулировать и иначе: оживляется целая серия психологических переживаний, но не как переживаний, относящихся к прошлому, а как переживаний настоящего момента, связанных с личностью аналитика, проводящего лечение. Некоторые из подобных переносов несут в себе содержание, абсолютно ничем не отличающееся от своего прототипа, исходной модели, за исключением того, что первые – не реальные переживания, а их замена. В таком случае, в рамках той же метафоры, это лишь новые отпечатки или оттиски старого. Другие переносы имеют более сложное строение. В них изобретательно используется какая-то реальная особенность личности аналитика или сложившихся обстоятельств, позволяющие психике пациента воспользоваться последними в качестве отправной точки для переноса. В этом случае мы имеем дело не с новыми впечатлениями, а с их восстановлением в новом варианте».

До этого момента перенос рассматривался как клиническое явление, которое может выступать в качестве препятствия или «сопротивления» (см. гл. 7) для психоаналитического лечения, но спустя несколько лет Фрейд (Freud, 1909d) отмечает, что перенос не всегда является помехой для психоанализа. Напротив, он может сыграть «решающую роль в том, чтобы вызвать веру в успех лечения не только у пациента, но и у лечащего врача». Здесь, как мы видим, перенос впервые упоминается как терапевтический фактор.

Следует отметить, что Фрейд последовательно проводил различие между анализом переноса как технической меры и так называемым «переносом-излечением», при котором пациент утрачивает все симптомы болезни вследствие любви к психоаналитику и желания сделать ему приятное (Freud, 1915a). В этой связи следует упомянуть, что «перенос-излечение» следует отличать от «бегства в здоровье», несколько иную форму сопротивления, при которой симптомы болезни исчезают (по крайней мере временно) под воздействием сопротивления, что позволяет больному заявить об отсутствии необходимости дальнейшего лечения, поскольку он полностью излечился от своей болезни. Связь переноса с сопротивлением будет обсуждаться в главе 7.

Фрейд (Freud, 1916—1917) замечает, что «перенос присутствует у пациента с самого начала лечения и в течение некоторого времени представляет собой наиболее важный фактор его успешного протекания» (Freud, 1916—1917). По-видимому, используя этот термин, Фрейд включал в него различные явления, хотя всех их объединяло то, что они являлись повторением пережитых когда-то чувств и эмоций. В 1912 году Фрейд употреблял понятие «позитивный перенос» в противоположность «негативному», при этом позитивные переносы подразделялись на те, которые способствовали успеху проводимого лечения и на те, которые ему препятствовали – негативный же перенос рассматривался как перенос на психотерапевта враждебным чувств, экстремальной формой которых является паранойя. В более слабой форме отрицательный перенос можно наблюдать у всех пациентов в сочетании с положительным переносом. Такое одновременное наличие противоположных видов переносов позволяет пациенту использовать один, чтобы защититься от появляющегося и вызывающего беспокойство другого вида. Так, пациент может использовать враждебность, переносимую на психоаналитика, как средство обуздания тех эмоций к нему, которые вызывают положительный перенос. Здесь больной с помощью враждебных ощущений, возникающих как результат отрицательного переноса, защищает себя от возникновения угрожающих (обычно эротических) переносов. Кроме того, тот аспект положительного переноса, который присутствует с самого начала лечения, отличается по своему качеству от эротического переноса, возникающего в ходе анализа (Freud, 1912b). Первый из названных можно рассматривать как один из компонентов лечебного альянса, который мы исследовали в гл. 3.

Фрейд выдвинул предположение, что конкретные особенности переноса каждого пациента являются результатом специфики переживаемого невроза, а не просто следствием психоаналитического процесса; это явление характерно для всех пациентов (Freud, 1912b). Мысль об индивидуальном характере переноса получила дальнейшее развитие тогда, когда было выдвинуто понятие «трансферентного невроза» (Freud, 1914g). Вводя этот термин, Фрейд подчеркивал, что испытанные ранее переживания, способствовавшие появлению самого невроза, оказывают решающее воздействие на формирование того, как складываются отношения больного к своему психотерапевту. Фрейд пишет (Freud, 1914g):

«...если только пациент проявляет достаточное согласие уважать необходимые условия проведения психоанализа, то улучшение его состояния наступает регулярным образом, а все симптомы его болезни получают новое трансферентное значение, заменяя его изначальный невроз „трансферентным неврозом“, от которого его можно излечить с помощью соответствующей психотерапевтической работы. Таким образом, перенос создает промежуточную область между болезнью и реальной жизнью, через которую возможно осуществление перехода из одного состояния в другое. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но оно как бы представляет искусственно созданную болезнь, во всех своих проявлениях доступную для врачебного вмешательства. Это отрезок реального существования, но создать его удалось благодаря необычайно благоприятному стечению обстоятельств, вследствие чего он носит лишь временный характер.

Понятие «трансферентного невроза» было расширено самим Фрейдом, когда он писал, что пациент, проходящий курс лечения психоанализом «с необходимостью повторяет отрицательные переживания прошлого как нечто, происходящее с ним в данный момент, а не вспоминает как нечто, что происходило с ним когда-то (хотя аналитик предпочел бы, чтобы это было именно так). Это воспроизведение прошлого опыта, повторяющееся со столь нежелательной точностью, всегда имеет своей основой какие-то эпизоды сексуальной жизни, пережитые в раннем детстве..., которые неизбежно заново проигрываются в сфере переноса, в сфере отношения больного к лечащему врачу. Когда такая стадия наступает, то можно говорить о том, что старый невроз подвергся вытеснению новым «трансферентным неврозом» (Freud, 1920g). К сожалению, термин «трансферентный невроз» в том смысле, как его использовал Фрейд, очень близок к понятию, которое он применял по отношению к целому классу психических расстройств, так называемых «неврозов переноса», т.е., тех расстройств, при которых можно наблюдать явления переноса. В более ранних работах он придерживался точки зрения, что такие психические расстройства следует отличать от другого типа расстройств, «нарцистических неврозов», при которых явление переноса развивается не столь легко. Однако большинство психоаналитиков сейчас склоняются к мысли, что явления переноса встречаются у пациентов, принадлежащих к обеим группам.

Повторение прошлого в форме нынешнего переноса рассматривалось Фрейдом как следствие так называемого «навязчивого повтора переживаний». Этот термин представляется неудачным в том плане, что с его помощью делается попытка объяснить наблюдаемую у людей тенденцию снова и снова повторять выработанные ранее (обычно в детстве) модели поведения. Это пример того, как психоаналитики пытаются часто довести сугубо дескриптивные понятия до статуса объясняющих принципов. Более того, тенденция к повторению вовсе не является «навязчивой», компульсивной в психиатрическом смысле этого термина, не является она и «влечением», в том смысле, в каком Фрейд говорил об инстинктивных влечениях. Здесь точнее было бы говорить о переживаемом людьми «давлении, заставляющем повторять модели прошлого».

Для того, чтобы разобраться в последующем развитии психоаналитической терминологии, необходимо отметить, что понятие «перенос» было введено в тот период, когда Фрейд и его коллега считали психическую деятельность проявлением, по большей части, хаотичного действия инстинктивных стремлений и импульсов энергии, которые, как считалось тогда, управляют ею. Фрейд рассматривал сексуальные желания в отношении человека, занимавшего в прошлом больного важное место, как вклад («катексис») энергии сексуальных влечений («либидо») в образ данного объекта («объект либидо»). Перенос считался транспортировкой либидо из памяти о первоначальном объекте на личность психоаналитика, становящегося новым объектом сексуальных побуждений, причем сам пациент этого процесса перемещения из прошлого не осознавал.

Все возрастающее внимание, уделяемое анализу переноса, вместе с развитием психологии эго привело к тому, что другие исследователи психоанализа пытались рафинировать и расширить понятие переноса, с целью достичь более четкого понимания клинических явлений и соотнести это понятие с другими достижениями психоаналитической теории. История развития понятия переноса является ярким примером того, сколько проблем может возникнуть, если понятие, появившееся на первом этапе Психоанализа, сохраняет свое употребление в первоначальном виде, даже в тех случаях, когда уже существуют более современные формулировки этого понятия.

Анна Фрейд в своей книге «Эго и механизмы защиты» (Freud A., 1936) предложила метод разграничения явлений переносов согласно степени их сложности. Она выделяет: 1) перенос импульсов либидо, при котором инстинктивные желания, связанные с младенческим периодом жизни, прорываются наружу и направляются в качестве объекта уже на психоаналитика; и 2) перенос защиты, при котором имеет место повторение прежних мер защиты против влечений (см. Sandler et al., 1969). В качестве примера такого явления Анна Фрейд описывает поведение пациента, который во время прохождения курса психоанализа, проявлял весьма воинственное отношение к психотерапевту. Точно такую же установку он проявлял и в детстве, чтобы защититься от чувства любви и симпатии, так как боялся, что подобное чувство может быть для него опасным. Данная формулировка расширяет определение Фрейда, в котором «защитная» враждебность рассматривалась не как повторение мер защиты, осуществлявшихся в детстве, повторение определенного способа функционирования эго, но как использование наличествующих враждебных чувств с целью защититься против последствий возникающего положительного переноса.

Анна Фрейд говорит также о «реагировании в переносе», при котором перенос усиливается и находит свой выход в повседневной жизни пациента. Этим путем чувства и побуждения по отношению к психотерапевту, возникшие во время анализа, могут направляться на других лиц, находящихся в ближайшем окружении больного. «Реагирование в переносе» близко к понятию «отреагирование» в ситуации, которая будет обсуждаться в гл. 9. В то же время Анна Фрейд добавляет еще одну категорию, которую рассматривает как подвид переноса и которую, как она считает, следует отличать от собственно переноса. Она вводит понятие экстернализации, иллюстрируя его ситуацией, в которой пациент ощущает чувство вины, и, вместо того, чтобы переживать муки совести, ожидает упреков со стороны психоаналитика. Такая экстернализация структурированных аспектов личности (например, супер-эго) считалась отличной от повторения в ходе переноса переживаний детства, связанных, например, с чересчур строгим отцом. Еще один пример экстернализации – появление v пациента предположения (или страха), что психоаналитик намерен соблазнить его. Подобное предположение основано на экстернализации или, в данном случае, на особой форме экстернализации (обычно называемой «проекцией») на психоаналитика собственных сексуальных чувств пациента по отношению к врачу. То, что подвергается здесь экстернализации, – это бессознательное сексуальное влечение пациента, в некотором смысле связанное с его «Ид», и такая экстернализация необязательно должна рассматриваться как повторение младенческого импульса либидо или как повторение защитныx действий в детском возрасте. Небезынтересно, что как Александер (Alexander, 1925), так и сам Фрейд (Freud, 1960) пишут о принятии на себя психоаналитиком доли совести пациента (супер-эго) и рассматривают это явление как важную часть психотерапевтического процесса.

Вышеуказанное различие между экстернализацией структурных аспектов личности и «собственно» переносом, описанное Анной Фрейд, не получило должного рассмотрения в работах дальнейших исследователей; в действительности существует тенденция растворять различные вилы «экстернализации» в общем понятии переноса, что мы и увидим ниже в данной главе.

Мы уже указывали, что среди исследователей сохраняется достаточно сильная тенденция к расширению понятия переноса. Эта тенденция частично восходит к двум направлениям в психоанализе, представляющим так называемую «английскую школу». Первое из них исходит из предположения Джеймса Стречи (Strachey, 1934) о том, что единственным эффективным видом интерпретации при лечении психоанализом являются интерпретации переносов. Считалось, что их следует связывать с процессом проектирования на аналитика «примитивных интроектных образов», которые, как полагали, составляют существенную часть супер-эго пациента. Вследствие такого повышенного внимания к интерпретации переноса, психоаналитики, находящиеся под влиянием взглядов Стрейчи, старались как можно чаще формулировать свои интерпретации в терминах переноса с тем, чтобы повысить эффективность проводимого психоанализа. Стрейчи пишет, что если пациент проектирует свои примитивные интроектные объект-представления (imagos) на психоаналитика, последний становится для него тем же, что и все прочие, встречающиеся ему в реальной жизни, а именно, – «объектом фантазии». Под «примитивными интроектными объект-представлениями» Стрейчи понимает исходные образы родителей, которые запечатлеваются в мозгу пациента как часть нормального психического развития и остаются в нем в качестве активных элементов бессознательной умственной деятельности.

Второе направление представлено теоретическими формулировками Мелани Клейн (Klein, 1932), которая пришла к выводу, что все последующее поведение человека в значительной степени является повторением опыта, пережитого в первый год жизни. Соединение этих двух точек зрения привело к тому, что некоторые психоаналитики стали рассматривать все данные, получаемые в результате работы с пациентом, как указывающие на перенос пережитого в раннем детстве, и воздерживаться от каких-то комментариев, которые не связаны с переносом. Эта тенденция подробно рассматривается в работе Зетцеля (Zetzel, 1956).

В развитие понятия перенос внесли свой вклад многие исследователи. Например, Эдвард Гловер (Glover, 1937) подчеркивал, что «адекватное понятие переноса должно отражать тотальность развития индивида,... что пациент переносит на аналитика не только свои чувства и мысли, но и все, что он когда-либо узнал или забыл в результате своего умственного развития». В то время, как некоторые авторитетные исследователи в этот ранний период развития психоанализа пытались расширить понятие переноса лишь в пределах психоаналитической ситуации, другие (хотя и не соглашаясь с тем, что все стороны отношения пациента к психоаналитику должны рассматриваться как перенос) придерживаются взгляда, находящегося в соответствии с замечанием Фрейда о вездесущности переноса (Freud, 1910a), о том, что перенос следует рассматривать как явление общепсихологическое. Так, например, Гринсон (Greenson, 1965a) пишет:

«Перенос есть переживание в настоящем чувств, влечений, отношений, фантазий и стремлений защищаться по отношению к человеку, к которому все эти чувства не могут иметь отношения, ибо они есть повторение, смешение реакции, возникших из отношения к лицам, игравшим важную роль в жизни человека в период его раннего детства;... для того, чтобы реакция могла считаться переносом, она должна обладать двумя особенностями: быть повторением прошлого и не иметь отношения к настоящему».

Такое определение является, по-видимому, сильно расширенным по сравнению с первоначальным определением, данным Фрейдом. В него, например, следует включить и привычные типы реакций на окружающих людей, ставших частью характера пациента (таких, как склонность испытывать страх перед начальством), реакций, которые не могут рассматриваться как адекватные текущей ситуации. Такое определение «характерного переноса» (character transference) (Sandler et al., 1969) отличается от понятия переноса как развития в процессе проведения психоанализа чувств и фантазий, направленных на аналитика и незаметных в начале лечения, но впоследствии как бы всплывающих на поверхность в результате применения психоанализа.

Поскольку существует мнение, что расширение понятия переноса, предлагаемое многими специалистами, не делает его более ясным, ряд исследователей выступает за возврат к более узкому определению. Уэльдер (Waelder, 1956), например, предлагает ограничить это понятие рамками классической психологической ситуации. Он пишет: «Переносом можно считать попытку пациента оживить и вновь ввести в действие в аналитической ситуации события и фантазии его детства. И анимировать это в контексте отношения к психоаналитику. Отсюда перенос можно считать процессом регрессивным... Перенос развивается как следствие условий психоаналитического эксперимента, т.е., аналитической ситуации и психоаналитической техники». Несколько позже Левенштейн (Loewenstein, 1969) в своем подробном рассмотрении различных взглядов на понятие переноса, приходит к схожему выводу о том, что «перенос, наблюдаемый вне психоанализа, очевидно, не может описываться в тех же терминах, что перенос, возникающий во время аналитического процесса и благодаря ему. Левенштейн приходит к такому выводу, исходя из своего убеждения о том, что оба вида переноса, наблюдаемые в психоанализе, а именно перенос как сопротивление и перенос как средство выявления и исцеления, существуют исключительно в контексте аналитической ситуации и не могут наблюдаться вне ее. В настоящее время большинство психоаналитиков отказались от ограниченного взгляда на перенос, выдвинутого Уэльдером и Левенштейном. Аргумент о том, что понятие переноса должно связываться исключительно с психоаналитической ситуацией, представляется малоубедительным, хотя, конечно, можно легко понять мотивировку, которой руководствовались те, кто выдвинул это ограничение – беспокойство у них вызывала тенденция к излишнему расширению использования данного понятия. Не вызывает сомнения, что те явления, с которыми мы сталкиваемся в психоанализе, могут иметь место и вне его. Здесь уместно напомнить высказывание Фрейда (Freud, 1912b): „Нельзя считать установленным тот факт, что при психоанализе перенос проявляется с большей интенсивностью, нежели вне его. При лечении нервных пациентов другими методами, отличными от психоанализа, мы можем наблюдать перенос величайшей силы“. Однако, следует согласиться с тем, что аналитическая ситуация, по-видимому, действительно создает условия для развития переноса и позволяет проследить это явление в относительно чистых формах (Stone, 1961).

Не вызывает сомнения то, что на развитие переноса оказывают влияние социо-культурные факторы. Например, на порядок появления элементов переноса, безусловно, влияет пол психоаналитика. Вопрос о влиянии пола при проведении психоанализа в последние годы получил достаточно широкое рассмотрение, возможно, что и »следствие роста феминистского движения (см., например, Lasky, 1989; Lester, I985; Person, 1983; Wrye & Welles, 1989). Точно так же подверглись рассмотрению и вопросы, связанные с взаимоотношением людей, представляющих разные расы. Фишер (Fischer, 1971) пишет о том, что различная расовая принадлежность психоаналитика и пациента влечет за собой множество бессознательных проблем, реализующихся на самых разнообразных уровнях, и что существуют серьезные опасности, связанные как с переоценкой расового фактора, так и с его недооценкой». Большой вклад в указанную проблему внесла школа этнического психоанализа.

За последние годы в развивающемся понятии переноса были сделаны весьма важные открытия. В частности, было поставлено под сомнение первоначальное определение переноса как воспроизведения прошлого. Купер (Cooper, 1987a) пишет о том, что «исторические, сравнительно простые определения переноса как внесения в настоящее важных взаимоотношений из прошлого, уже не соответствует больше современным клиническим и теоретическим требованиям»; он проводит различие между тем, что он называет «историческим» взглядом на перенос и «современным» представлением об этом явлении. Исторический, как считает Купер, взгляд состоит в том, что перенос является проигрыванием (enactment) заново некогда существовавших отношений, и задача интерпретации такого переноса заключается в необходимости понять, каким образом связи, существовавшие в раннем детстве, искажают отношение пациента к психоаналитику, отношение, которое, в свою очередь, является моделью всех жизненных отношений пациента. И, наоборот, современное представление рассматривает перенос «как новый жизненный опыт, а не как проигрывание (enactment) старого. Цель интерпретации переноса, согласно такой трактовке, заключается в том, чтобы внести в сознание все аспекты конкретного жизненного опыта, включая и отблески, отбрасываемые на этот новый опыт прошлым».

Принимая выдвинутое Купером различие между историческим и современным подходом к явлению переноса, уместно рассмотреть переход от одной точки зрения к другой под такими заголовками, как Полемика по поводу трансферентного невроза, Теория переноса Мелани Клейн, Перенос и экстернализацияи Рассмотрение генетических аспектов переноса.

Ранее в этой главе мы говорили о введении Фрейдом понятия трансферентного невроза (Freud, 1914g), который он рассматривал как «искусственно созданную болезнь» при анализе, заменяющую «обычный невроз». Приобретенный пациентом невроз Фрейд рассматривал, как новую версию, так называемого «инфантильного невроза», считая трансферентный невроз возобновлением в ходе анализа невроза инфантильного с вовлечением в эту ситуацию и самого аналитика, проводящего психоанализ. Кепеч (Kepecs, 1966) показал, что с термином «трансферентный невроз» связано много разногласий и разночтений, и в ряде последующих исследований рассматриваются трудности, связанные с этим понятием (например, Cooper, 1987b; Harley, 1971; Jacobs, 1987; London, 1987; Reed, 1987, 1990); их авторы сходятся на той точке зрения, что данное понятие есть важнейший элемент психоаналитического лечения. Среди тех, кто выступает за сохранение указанного понятия, популярна идея о том, что перенос как явление общепсихологическое следует отличать от частного клинического феномена – транферентного невроза. Блюм (Blum, 1971) отмечает, что с появлением структурной теории постепенно «стали признаваться сложные аспекты переноса, связанные с эго и супер-эго. Перенос в аналитической ситуации рассматривали как перенос защитных реакций, эмоций, фантазий и отношений, связанных с младенческим периодом жизни». Большинство исследователей разделяет ту точку зрения, что понятие инфантильного невроза имеет два основных значения. Первый из них – «прототипический источник интрапсихического конфликта в присутствии эдипова комплекса», а второй – «метапсихологический конструкт, относящийся к внутренней структуре и организации инфантильной личности как результат такого конфликта» (Moore & Fine, 1990). Понятие инфантильного невроза вызывает все большие разногласия (см., например, Calogeras & Alston, 1985; Freud А., 1971; Loewald, 1974).

Придерживаясь совершенно противоположной точки зрения, Бреннер (Brenner, 1982), имеющий репутацию достаточно консервативного теоретика, уверенно утверждает, что

«сам термин „трансферентный невроз“ есть тавтология. Это понятие – не более чем анахронизм. Аналитики определяют невроз как симптом или группу симптомов, возникающих в качестве компромисса при наличии конфликтов,... точно так же и проявления переноса есть элементы компромисса, возникающие из конфликтов... Проявления переноса динамически неотличимы от симптомов невроза. Назвать эти симптомы неврозом или назвать всю совокупность явлений, называемых переносом, неврозом – это значит добавить лишь слово, не имеющее никакого конкретного значения. Термин „перенос“ вполне достаточен сам по себе, и нет никаких оснований расширять этот термин, вводя понятие трансферентного невроза... У меня сложилось впечатление, что термин „подлинный симптом переноса“ обычно используется как синоним понятия „поддающегося анализу переноса“.

Мы целиком согласны с мнением Бреннера и считаем, что термин «трансферентный невроз» следует исключить из употребления, в частности, уже потому, что он часто используется как синоним понятия переноса вообще, а это ведет лишь к ненужной путанице. Тем не менее, следует иметь в виду, что диапазон проявлений переноса весьма широк, начиная от так называемого «переноса характера» до столь интенсивного его проявления, что чувства, испытываемые аналитиком и мысли о нем занимают большую часть умственной деятельности пациента. Интересно отметить, что Мур и Файн в своем первом издании «Словаря психоаналитических терминов и понятий» (Moore & Fine, 1967) определяют трансферентный невроз как «новую „версию“ невроза, развивающегося в ходе психоаналитического лечения», в то время как в более поздней работе этих авторов (Moore & Fine, 1990) они уже не уделяют трансферентному неврозу специального раздела, – о нем лишь вкратце упоминается в статье «перенос».

С самого момента появления аналитического метода, разработанного Мелани Клейн, центральное место в нем занимала интерпретация переноса. Здесь перенос рассматривался как отражение бессознательных фантазий пациента, и в связи с этим Сигал (Segal, 1981) отмечает, что

«в мире фантазий пациента наиболее важной фигурой является личность психоаналитика. Заявить, что все коммуникации рассматриваются в связи с фантазиями пациента так же, как и с текущей внешней жизнью, равнозначно сказанному, что все коммуникации содержат нечто, относящееся к ситуации переноса. В методе Клейн интерпретация переноса зачастую занимает более важное место, чем в классической теории».

Спиллиус (Spillius, 1988), аналитик клейнианской ориентации, в своем весьма содержательном обзоре клинических статей Мелани Клейн отмечает те изменения, которые произошли в ее методе со времени конца 40-х годов. Она указывает на то, что Клейн вообще рассматривает перенос как

«выражение сил, действующих в клинической ситуации и отношений, существующих во внутреннем мире больного. Этот внутренний мир рассматривается как результат непрерывно длящегося процесса развития, как продукт постоянного взаимодействия между бессознательной фантазией, защитными реакциями, с одной стороны, и опытом, связанным с внешней реальностью, с другой; реальностью как прошлого, так и настоящего. Акцент Мелани Клейн и ее последователей на извращенном характере переноса, является результатом того, что Клейн использовала понятие бессознательной фантазии, постигаемой в качестве основы всякой мысли, – как рациональной, так и иррациональной. Она не выделяла особую категорию мыслей и чувств, относящихся к рациональному началу и, соответственно, не требующих анализа, с одной стороны, и другую категорию, иррациональных мыслей и чувств, соответственно, неадекватных, отражающих перенос и требующих аналитического вмешательства».

Однако Спиллиус указывает, что в большинстве работ Клейн, написанных в 50—60-е годы, выступает тенденция «подчеркивать деструктивность пациента таким образом, что пациент, на наш взгляд, ощущал бы себя кем-то вроде преступника. Другая черта этих работ Клейн состоит в том, что бессознательные фантазии пациента непосредственно сразу же интерпретируются пациенту с использованием языка парт-объектов (грудь, сосок, пенис и т. д.)».

Спиллиус отмечает, что в методе интерпретации, применяемом Клейн, постепенно происходили изменения. С течением времени она отходит от излишнего подчеркивания деструктивных намерений пациента и использования парт-объектного языка, а в интерпретации переноса все больше начинает преобладать понятие проективной идентификации (введенное Мелани Клейн в 1946 году). Больший акцент ставится на изживание пациентом в переносе своего прошлого опыта, нежели на размышления и разговоры об этом; все больше подчеркивается бессознательное давление на аналитика со стороны пациента с задачей последнего заставить аналитика участвовать в его переживаниях. Все больший интерес она начинает проявлять к роли прошлого, в том его аспекте, в котором оно отражается на отношениях пациента и психоаналитика. Спиллиус отмечает, что интерпретации, сформулированные ранее в терминах вербального и поведенческого содержания, рассматриваемого в строго символической форме, «могут показаться сейчас способными нанести ущерб признанию живости тех или иных моментов эмоционального контакта. Такие интерпретации основываются не на восприимчивости аналитика по отношению к пациенту, а на желании психоаналитика обнаружить в материальных свидетельствах пациента уже сложившиеся у него представления и концепции».

Дальнейшим развитием теории переноса Клейн явилась статья Джозеф (Joseph, 1985) «Перенос: общая ситуация». Она расширяет понятие переноса, рассматривая его, как «рамку, внутри которой постоянно что-то происходит, идет непрерывное активное движение». Она не только считает происходящее во время переноса повторением прошлого, но обратным образом, полагает, что все, происходящее в анализе, является переносом. Иллюстрируя это, Джозеф рассказывает о своей коллеге, испытывавшей сложности в работе с необычайно трудным пациентом. Она была неудовлетворена тем, как проходит курс психоанализа, и эта проблема была вынесена для обсуждения на семинаре. Участникам семинара было трудно разобраться в ситуации, пока им не стало очевидно, что трудности, испытываемые аналитиком, возможно, связаны с переносом. Они пришли к выводу о связи трудностей с тем, что пациентка проектирует свой собственный искаженный внутренний мир на психотерапевта, а неудача последней интерпретировать значение ассоциаций пациентки является отражением ее собственной системы защиты, стремлением «внести псевдосмысл в непостижимое». Далее, Джозеф комментирует: «Если мы работаем только с вербализованной частью материала, то, в действительности, мы не принимаем во внимание объект-отношения, отреагированные в переносе». Основополагающим во всем этом является экстернализация внутренних объект-отношений посредством механизма проективной идентификации (Klein, 1946). Отсюда следует то большое техническое значение, придаваемое способности аналитика осознавать проекции пациента, направленные на него и воспринимать их, а также переживать их в виде контрпереноса (глава 6) и возвращать пациенту в форме соответствующих интерпретаций. Следует заметить, что в то время как для Клейн интроектная идентификация являлась процессом вбирания внешнего объекта в эго или самость, проективная идентификация рассматривалась как процесс обратного помещения некоторого аспекта собственной самости в объект, то есть как процесс, в результате которого объект начинает содержать в себе некий аспект самости пациента (более подробное обсуждение данного вопроса см. Sandler, 1987).

При таком техническом подходе внимание аналитика направлено преимущественно на то, чтобы установить эмоциональный контакт с пациентом непосредственно во время проведения анализа. Нам кажется, однако, что искушение считать переносом все происходящее в аналитическом процессе, и рассматривать этот перенос на основе контрпереносных эмоций и фантазий, может привести к варианту «дикого контрпереносного анализа». Спиллиус (Spillius, 1988) демонстрирует свою осведомленность по поводу этой опасности, когда отмечает, что возможна тенденция, в особенности, когда речь идет о неопытных психоаналитиках, «уделять слишком большое внимание своим собственным ощущениям, как некоему ключу к тому, что происходит на сеансе, в ущерб прямому контакту с теми сведениями, которые аналитик получает непосредственно от пациента».

В противоположность позиции, занимаемой сторонниками школы Клейн, многие психоаналитики, включая и авторов настоящей работы, придерживаются мнения, что вовсе не все из того, что удается узнать от пациента во время анализа, следует рассматривать как перенос. Анна Фрейд, например, подвергла критике точку зрения тех, кто столь неразборчиво использует понятие переноса; полезное обозрение полемики по данному вопросу можно найти в работе Лейтеса (Leites, 1977) «Интерпретировать только как перенос?».

Трактовать все, что исходит от пациента во время анализа, как перенос, представляется нам не совсем верным и чересчур упрощенным. По-видимому, такая точка зрения возникла благодаря тому, что многие аналитики принципиально фокусируют свое внимание на тех аспектах информации, которые связаны с переносом, в ущерб тем аспектам, которые с ним не связаны. Именно, аспекты, имеющие отношение к переносу, прежде всего поддаются анализу и интерпретации, а отсюда вытекает и то, что центральное место, занимаемое переносом, есть, до некоторой степени, технический артефакт, в основе которого лежит точка зрения о том, что только с помощью интерпретаций переноса можно добиться изменений в психическом состоянии пациента.

В отношениях, которые складываются в результате переноса, психоаналитик не выступает в роли пассивного партнера. Хотя данный аспект будет более подробно обсуждаться ниже (см. глава 6), здесь следует подчеркнуть, что в определении того, как сложатся отношения между пациентом и аналитиком, личность последнего играет немаловажную роль. Те же, кто утверждает, что все, происходящее во время психоанализа, есть перенос, имеют тенденцию преуменьшать участие психоаналитика в качестве реально существующей личности, вовлеченной в совместный процесс работы с пациентом и придавать слишком большое значение искаженным в ходе переноса восприятиям пациента и фантазиям последнего, связанным с психоаналитиком (Escoll, 1983; Thoma, 1984). Гринсон проводит различие между «лечебным альянсом» (Greenson, 1965a) и «реальным» отношением пациента к своему аналитику (Greenson & Wexler, 1969). Сас (Szasz, 1963) делает попытку рассмотрения трудностей, возникающих при отделении переноса от реальности; той же проблеме посвящена и работа Лапланша и Понталиса (Laplanche & Pontalis, 1973).

Хотя попытка сформулировать определение переноса исключительно в терминах той или иной формы экстернализации внутренних объект-отношений, как это делают сторонники школы Клейн, несомненно, приводит к сваливанию в одну кучу разных явлений, очевидным является и то, что такие взгляды во многом определяют современное отношение к понятию переноса. Ниже этот вопрос будет подвергнут более подробному обсуждению.

Обсуждение попыток расширить понятие переноса, проведенное u данной главе, показало, что этот термин вышел за пределы своего первоначального значения простого повторения каких-то важных отношений, связанных с детством пациента. Важным фактором, повлекшим за собой расширение данного понятия, явилось увеличение роли так называемых внутренних объект-отношений в психической деятельности. Разработка теоретических идей, связанных с внутренними объектами, привела к такому взгляду на перенос, при котором «проекция» или «экстернализация» внутренних объект-отношений» играет главную роль. Кернберг (Kernberg, 1987) формулирует это так:

«Анализ переноса состоит в анализе реактивации здесь и теперь прошлых интернализованных объект-отношений. Анализ прошлых интернализованных объект-отношений в переносе представляет в тоже время анализ составляющих структур эго, супер-эго и ид, и их межструктурных конфликтов».

Далее он добавляет:

«Я представляю себе интернализованные объект-отношения не как отражающие действительные объект-отношения из прошлого. Они, скорее, отражают комбинацию реалистичных и основанных на фантазиях, – часто сильно искаженных, – интернализаций таких прошлых объект-отношений и защиту против них под воздействием активации и проекции дериватов инстинктивного влечения. Другими словами, существует динамическое напряжение между здесь-и-теперь, которое отражает интрапсихическую структуру, и там-и-тогда бессознательных генетических детерминант, проистекающих из „реального“ прошлого, из самой развивающейся истории пациента».

Лоувальд (в сообщении, сделанном Valenstein, 1974), комментирует в связи с этим, что «когда мы говорим о пережитом опыте, то не имеем в виду „объективные факты“. Мы говорим об опыте, который переживает ребенок на различных уровнях своего развития в его взаимодействии с внешним миром, с объектами. Эти переживания могут повторяться в переносе, и можно сказать, что это фантазии, что это не факты, наблюдаемые сторонним наблюдателем, но продукт осмысления того, что „действительно случилось“, что произошло с пациентом в детстве. На наш взгляд, именно по причине того, что на внутреннее представление объекта, так же как и на представление самости в процессе развития, в большей степени влияют защитные процессы, такие как проекция, идентификация и смещение, нам следует говорить скорее о „внутренних“, а не об „интернализованых“ процессах.

Шафер (Shafer, 1977) делает ряд важных замечаний относительно нашего понимания внутренних объектов. Приведя пример анализа, проведенного с пациентом-мужчиной, он говорит:

«Во-первых, когда я говорю о „его отце“, то подразумеваю отцовское имаго, которое лишь в относительной степени соответствует отцу, рассматриваему объективно. Это имаго в значительной степени удерживаемо бессознательно, и оно создавалось на протяжении различных фаз психосексульного развития. Во-вторых, оно определялось, в основном, путем тщательного рассмотрения различных отцовских переносов и моих контрпереносных реакций на них. В третьих, определить четко эти переносы оказывалось возможным лишь отделив их от всего набора переносов на мать, каждый из которых содержит свои собственные сложности, связанные с саморазвитием и установкой. В четвертых, релевантные аналитические данные включали в себя широкий набор явлений, простиравшихся от телесных фантазий и реальных состояний, таких как запор, мастурбации и архаические идеи о возмездии или наносимом ущербе до трезвых попыток вспомнить и восстановить реальный ход событий, долгое время хранящихся в памяти пациента в искаженном невротической психикой виде».

Как мы видели, сторонники школы Клейн, рассматривающие перенос как экстернализацию, обычно стремятся дать формулировку переноса в конкретных терминах, используя такие выражения как «помещение отщепленных частей самости или частей внутреннего объекта в аналитика» или представления аналитика как «контейнера» (Bion, 1962). С другой стороны, исследователи, не принадлежащие к школе Клейн (например, Bollas, 1987), предпочитают говорить о ней в терминах экстернализации внутренних объект-отношений, а не проективной идентификации (cм. Berg, 1977). Сандлер (Sandler, 1983) отмечает, что

«Для понимания переноса, возможно, полезно учитывать, что интроекты постоянно экстернализируются, в каком-то смысле актуализируются, так что могут рассматриваться скорее как внешние объекты, нежели внутренние. Такая тенденция экстернализации интроектов, вероятно, является достаточно общей... Ее особенно хорошо можно наблюдать в психоаналитической ситуации, и мы постоянно наблюдаем попытки навязать психоаналитику, или заставить его, или соблазнить принять роль того или иного интроекта, с тем, чтобы сценарий внутренней фантазии, включающий в себя диалог между самостью и интроектом, мог быть разыгран. Подобная экстернализация имеет такое же отношение к переносу, как и все остальное, что мы подразумеваем под этим словом, и совершенно очевидно, что рассматривать экстернализацию внутренних объект-отношений просто как прямое или косвенное осуществление бессознательных желаний, связанных в прошлом с каким-то лицом и в завуалированной форме перенесенных на аналитика, является грубой ошибкой».

Одной из причин критики понятия трансферентного невроза явилось открытие невозможности полной связи переноса с проявлениями эдипова комплекса и связанными с ним конфликтами, как это считалось раньше. Первоначальная точка зрения состояла в том, чтобы рассматривать любые проявления переноса со следами доэдиповых черт как регрессивный отход от невыносимого эдипова конфликта. Поскольку все больше утверждается точка зрения, что доэдиповы конфликты можно рассматривать как существующие самостоятельно, все возрастающее внимание направляется на те аспекты переноса, которые связаны с развитием (см. Escoll, 1983). Арлоу (по сообщению Valenstein, 1974) пишет:

«Развитие детского психоанализа, непосредственные наблюдения над детьми, а также широкий спектр разнообразного опыта, приобретенного при анализе различных психических нарушений, извращений, пограничных случаев и случаев нарцистических пациентов привели, ко все более заметному снижению роли ранних объект-отношений в контексте формирования эго по мере того, как оно развивается – нормально или дефективно – из ранних отношений матери и ребенка».

Сетладж (по сообщению Escoll, 1983) комментирует это так:

«С прекращением или нарушениями процесса развития наблюдается постоянная потребность в его возобновлении... В аналитической ситуации интерпретация переноса освобождает процесс развития разграничением объекта патологической связи из прошлого, с которым связан перенос, и психоаналитика, как нового, нейтрального и реального объекта в настоящем... В клинической работе с детьми и взрослыми сейчас стало более возможным, чем раньше, выделить представленные в переносе патологические структуры и конфликты, связанные с ранним периодом развития, и расшифровать их связи со структурами и конфликтами более позднего развития».

Пост-эдиповы процессы развития, включая и те, что происходят во взрослом периоде жизни человека, также имеют большое значение для личности и психических патологий. Коларуссо (Escoll, 1983), сообщая о своей предыдущей работе (Colarusso & Nemiroff, 1979), указывает, что

«У взрослого человека развитие есть постоянно происходящий динамичный процесс... Развитие у взрослого связано с постоянной эволюцией существующей психической структуры и с ее использованием... Но процессы развития у взрослого оказываются под влиянием как детского, так и взрослого прошлого. Если принять такую концепцию, станет очевидным, что прошлое, связанное со взрослым периодом жизни, может стать важным источником переноса... фундаментальные проблемы, относящиеся к развитию в детский период, продолжают оставаться центральными аспектами и во взрослой жизни, но в измененной форме».

Он добавляет:

«Появление невроза у взрослого есть результат предрасположения к нему у ребенка, последующего развития этого предрасположения и опыта, имеющего место в данный момент, соединенных в единое целое психическим аппаратом на его нынешней стадии развития... условия развития взрослого человека добавляют переносу новые измерения. Проливая свет на процессы развития взрослого и связывая эти процессы с опытом, пережитым в детстве, система развития взрослого оказывает влияние на отношение аналитика к пациенту и способствует его пониманию материала, получаемого от переноса».

Представляется полезным завершить эту главу, прокомментировав различные значения, в которых может употребляться термин «перенос»:

1. Он включает в себя все то, что обсуждалось нами в разделе «лечебный альянс» (глава 3);

2. термин употребляется для обозначения пережитых в детстве чувств и отношений, возникающих во время анализа в завуалированной форме и направленных на психоаналитика в том виде, как это описал Фрейд;

3. термин включает в себя «перенос защиты» и «экстернализацию» психических посредников, как это описано Анной Фрейд;

4. термин охватывает все «несоответствующие» мысли, реакции, фантазии и эмоции, которые представляют собой оживление прошлого и которые пациент развивает (осознавая это или нет) по отношению к своему психоаналитику. Сюда относятся первоначальные «Иррациональные» беспокойства по поводу необходимости начать лечение и специфические отношения к окружающим людям, образующие часть его личностной структуры и актуализирующиеся в отношении к психоаналитику;

5. термин относится к экстернализации текущих внутренних объект-отношений, так что они оказывают влияние на восприятие пациентом психоаналитика. Все это охватывает набор механизмов, объединенных под названием «проективная идентификация»;

6. термин включает в себя все аспекты отношения пациента к психоаналитику. Данная точка зрения рассматривает все стороны отношения больного к врачу как повторение прошлых (обычно очень ранних) взаимоотношений. По существу, каждая вербальная и невербальная коммуникация или выражение со стороны пациента во время психоаналитического курса рассматривается как перенос. Исследователи, придерживающиеся этого взгляда, полагают все ассоциации пациента имеющими непосредственное отношение к мыслям и чувствам, связанным с психоаналитиком.

Расширение понятия переноса до крайности, когда в него включаются все коммуникации и стереотипы поведения, составляющие психоаналитическую ситуацию, лишает всякого смысла употребление этого понятия вне психоаналитического контекста, ибо в таком случае любое поведение пациента и любые отношения могут быть отнесены к переносу и восприниматься как повторение прошлого. Хотя не вызывает сомнения, что какие-то аспекты прошлых реакций и даже опыт, пережитый в раннем младенчестве, имеют тенденцию повторяться в настоящем во всевозможных ситуациях и отношениях, и что реальность настоящего в какой-то степени воспринимается в терминах прошлого, тем не менее, существуют факторы, противостоящие такому искажению действительности. Например, в обычных человеческих отношениях лицо, на которое направлен перенос, часто действует таким образом, чтобы исправить искаженное в результате переноса восприятие действительности: он может взять на себя ту роль, которая ему навязывается переносом, но может на это и не пойти (глава 6). Однако, недостаточность возможностей «проверить» реальность в психоаналитической лечебной ситуации, по-видимому, позволяет искажениям, связанным с переносом, с легкостью развиваться; при этом эти искажения легко наблюдать. Психоаналитик, с одной стороны, создает возможность появления искажений, связанных с переносом, тем, что не подключает «обратную связь», что позволило бы исправить искаженное восприятие пациента, с другой стороны, не принимает роли, навязываемой ему переносом, что позволяет обследовать иррациональные детерминанты переноса.

На основе обследования материалов, полученных при анализе у детей, Сандлер и др. (Sandler et al., 1969) отвергли точку зрения о том, что любое поведение пациента в психоаналитической ситуации может рассматриваться как перенос; вместо этого они подчеркивают, что само понятие переноса как унитарного или «одномерного» явления может препятствовать пониманию того, что в действительности происходит в отношениях между пациентом и психоаналитиком. Они считают, что психоаналитику не следует думать исключительно в терминах того, что является переносом и что им не является, ему следует изучать многочисленные и разнообразные оттенки отношений, возникающих в процессе анализа, в особенности отношений, направленных на психоаналитика. Высказывается точка зрения о том, что в случае стремления получить клиническое понятие переноса с точки зрения общей психологии, следует изучать отношения, как таковые, вообще. Перенос – это специфическое клиническое проявление множества различных компонентов обычных отношений. Авторы подчеркивают, что особая психоаналитическая ситуация может ускорить возникновение отдельных аспектов отношений, в частности, аспектов, связанных с прошлой жизнью пациента, но настаивают на необходимости различать отдельные элементы таких отношений, а не рассматривать все аспекты отношения больного к психоаналитику только лишь как повторение отношений к окружавшим его людям в прошлом.

По-видимому, важно отличать общую тенденцию к повторению прошлых отношений в настоящем (это можно наблюдать, например, на устойчивости таких черт характера, как «капризность», «провокационность», «нетерпимость к авторитетам» и т. д.) от процесса, характеризующегося появлением чувств и установок к другому лицу (или институции), которые представляют собой концентрацию прошлых чувств и отношений, не соответствующих настоящему и направленных, совершенно специфически, на другое лицо или другую институцию. С этой точки зрения, чувство страха, которое пациент может испытывать в начале лечения, не следует рассматривать как перенос, хотя это беспокойство может быть на самом деле повторением пережитого когда-то ощущения по поводу события, сыгравшего важную роль в жизни больного. С другой стороны, у пациента, уже посещающего психоаналитические сеансы в течение некоторого времени, могут появиться отрицательные эмоции по поводу того, что необходимо являться на аналитические сессии. Пациент обычно считает, что это есть следствие каких-то специфических качеств психоаналитика, даже если в действительности имеется мало оснований для таких трансферентных предположений и эмоций. В таком смысле, перенос может рассматриваться как специфическая иллюзия, развивающаяся по отношению к другому лицу, иллюзия, которая – неведомо для самого субъекта – в некоторых своих чертах представляет повторение отношения больного к какому-то человеку в прошлом или экстернализацию отношения к внутреннему объекту. Следует подчеркнуть, что пациент воспринимает свои переживания как относящиеся сугубо к настоящему и направленные исключительно на то лицо, с которым он их связывает.

Шафер (Shafer, 1977) делает интересное замечание по поводу соотношения прошлого и настоящего в переносе. Он говорит:

«Явления переноса, которые, в конечном счете, составляют трансферентный невроз, следует воспринимать как регрессивные только в некоторых из своих аспектов. Рассматриваемые как достижения анализа, они как таковые до него никогда не существовали; они, скорее, представляют собой результат, достигнутый благодаря новым отношениям, в которые вступают сознательно и по рациональному намерению... Более сбалансированной и разумной представляется точка зрения, рассматривающая явления переноса как многозначные, а не просто регрессивные или как обычное воспроизведение прошлого. Это означало бы смотреть на них так же, как мы смотрим на произведение искусства. Мы рассматривали бы перенос как воспроизведение прошлого в настоящем особым аналитическим путем и при благоприятных обстоятельствах. Они в существенной степени представляют собой движение вперед, а не назад».

Следует добавить, что перенос не обязательно ограничивать иллюзорной апперцепцией другого человека, можно придерживаться и той точки зрения, что перенос включает в себя бессознательные (и часто очень хитроумные) попытки манипулировать другими или провоцировать их, что является скрытым повторением ранее пережитых событий и отношений. Уже указывалось на то, что когда такие манипуляции переноса или провокации происходят в обычной жизни, человек, являющийся их объектом, может либо дать понять, что он не принимает навязываемую ему роль, либо, – если он бессознательно склонен к этому, – принять ее и действовать в соответствии с этой ролью. Скорее всего, такое принятие или непринятие роли, навязываемой переносом, не основано на сознательном восприятии происходящего, а, скорей всего, на бессознательном намеке. Элементы переноса в разной степени проникают во все отношения, а последние (например, выбор супруга или работодателя) часто определяются какими-то характерными чертами другого лица, которое (сознательно или нет) воспроизводит определенное качество важной фигуры из прошлого.

Представляется полезным различать элементы переноса и не-переноса, а не стараться идентифицировать все элементы отношений пациента к психоаналитику как перенос. Это может дать более точные результаты при определении клинически важных элементов и целом ряде ситуаций и выяснить соответствующую роль многих факторов, которые вносят свой вклад во взаимодействие пациента и лечащего врача.