• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

Установление контакта является важной составляющей психотерапевтического процесса. Хороший контакт – не только условие психотерапии, но и в ряде случаев ее суть. В частности, если механизмом изменения клиента в конкретном случае является рекапитулирующий эмоциональный опыт, который клиент выносит из психотерапии, то само качество контакта обретает саногенную роль. В психотерапии контакт понимается и описывается по–разному. Одной из составляющих контакта является объектное присутствие психотерапевта. В этом случае психотерапевт принимает на себя все фантазии и желания клиента/пациента. Психотерапевт как человек отсутствует, он минимально представлен в психотерапии как живой, чувствующий субъект, имеющий свои желания. Психотерапевт выступает как своего рода «белый экран», на который пациент/клиент проецирует свои ожидания, страхи, опасения, желания и т. п. Объектное присутствие не позволяет психотерапевту обнаружить истинного себя для клиента. Предполагается (прежде всего, в психоаналитическом подходе) что такое качество присутствия психотерапевта является «хорошим», продуктивным, определяющим эффективность психотерапии. В таком взаимодействии эффективность понимается как осознание пациентом с «белым экраном» своих истинных и неосознанных желаний, опасений, страхов, чувств вины и стыда и т. п. Чем «чище» экран, чем больше психотерапевт в таком контакте является «persona incognita», тем больше возможностей у пациента наделить такого психотерапевта своими фантазиями, желаниями и страхами. Это первое и важное условие психотерапевтического изменения пациента. Вторым условием является наличие у пациента зрелого Эго – только в этом случае он сможет диссоциироваться от собственных желаний, лишить их качества: «Это желание – не мое (это не Я), оно во мне». Такое забвение собственных желаний, отказ от них приводит пациента к ряду последовательных разочарований. В результате у пациента происходит «отказ от желания иметь «то, что не так, как у меня». Эти шаги взросления не сделать без боли и жертв» (Мак–Дугалл, с.12). Такое взросление через отказ от инфантильных желаний и овладение ими за счет их осознания и отстранения от них делает взрослую жизнь ясной, понятной, адекватной реальности. Но существует и другая сторона такого овладения – жизнь теряет краски, радость, тепло, то, что специфично для ребенка и, соответственно, то, что в психоанализе называется инфантильным. В результате психотерапии у пациента меньше страданий, но и радости меньше.

В гуманистической и экзистенциальной традиции важным представляется понятие подлинности. Поведение человека в результате терапии может стать осознанным, более того, он овладевает теми своими желаниями, которые не прошли тестирование реальностью. Но насколько при этом то, что он делает и как живет, является выражением его подлинных желаний? Счастливый человек всегда находится в том, что он делает. В телесно–ориентированных моделях психотерапии метафорой психологического[195] здоровья является ребенок. Только тогда, когда человек обретет спонтанность и непосредственность чувств, как у ребенка, можно говорить об успешно проведенной психотерапии. У В. Райха такой идеал свободы, спонтанности и здоровья представляет «генитальный» характер. Несмотря на то, что телесно–ориентированная терапия является вариантом психодинамической психотерапии, она ориентирована на другой образец психологического здоровья. Такая же подлинность бытия представлена и в модели «полностью функционирующей личности» К. Роджерса, и в модели «аутентичной личности» Ф. Перлса. В психоаналитическом подходе также может быть ориентация не на обуздание внутреннего «ребенка» и на ограничение своих желаний, а на их удовлетворение в психотерапевтической ситуации. В данном случае речь идет о рекапитулирующем эмоциональном опыте. «Внутренний ребенок» в контакте с психотерапевтом получает такую удовлетворяющую теплоту и такое принятие, которые делают его счастливым, «накормленным» любовью. И этот психотерапевтический опыт изменяет, перестраивает «ребенка», делает его счастливым, свободным от страха быть брошенным, чувства вины и стыда и т. п. Вместе с тем, для психоанализа такой путь все–таки является опасным, ибо насытить любовью «ребенка» очень трудно. Поэтому любое проявление тепла к «ребенку» часто приводит к тому, что тот «цепляется» за психотерапевта, входит в зависимые отношения, освободиться от которых оказывается не в состоянии.

С приведенными выше рассуждениями относительно механизмов изменения клиента связаны и представления о стилях[196] поведения психотерапевта. Если реализуется стратегия отстраненности, безучастности, эмоциональной нейтральности, то психотерапия ориентирована на осознание, дистанцирование от собственного «ребенка» и его обуздание. Если же психотерапевт в контакте теплый, принимающий и т. п., то психотерапия направлена на восполнение недополученного «ребенком» в детстве.

Объектное присутствие описывает психотерапевта в терминах профессионала. Вместе с тем психотерапевт представлен в психотерапии как личность. В этом смысле можно говорить о субъектном присутствии психотерапевта. Концепция присутствия важна и в экзистенциальной, и в клиент–центрированной психотерапии. Ролло Р. Мэй (Мэй, с. 81) цитирует Карла Ясперса, который сетовал на то, «какие возможности понимания мы упускаем из–за того, что в какой–то решающий момент, при всех наших знаниях, нам недостает простой добродетели: полного человеческого присутствия». Наряду с отношениями переноса, объектным или профессиональным присутствием, «любой терапевт экзистенциален хотя бы потому, что при любой профессиональной технике… он или она все равно могут относиться к клиенту «как одна сущность, общающаяся с другой сущностью», если воспользоваться определением Бинсвангера» (Мэй, с. 81). Субъектное присутствие следует понимать как встречу «лицом к лицу» двух людей. В сознании психотерапевтов объектное и субъектное присутствие часто рассматривается как альтернатива – либо психотерапевт эмоционально нейтрален, либо является эмпатичным, искренним и, безусловно принимающим, одним словом – любящим. В первом случае он реализует психоаналитическую стратегию, а во втором – экзистенциально–гуманистическую. И у первого, и у второго стиля поведения психотерапевта можно найти преимущества, что и делается в литературе. Тем более, что все больше психотерапевтов психоаналитического направления всерьез обсуждают необходимость быть эмпатичным в контакте. Но эмпатия эмпатии рознь. Карла Роджерса обвиняют (см. главу 9) в том, что он, за счет теплого и принимающего поведения, провоцирует терапевтический перенос и формирование зависимости клиента от терапевта. Но почему же К. Роджерс говорил о том, в психотерапии клиент не должен регрессировать и не должен терять зрелое Эго, о том, что в клиент–центрированной психотерапии не должно возникать переносов клиента на психотерапевта?! Почему возникает такая несогласованность представлений о клиент–центрированной психотерапии? В каждом долгосрочном психотерапевтическом контакте перенос и регрессия клиента все–таки возникают. Неужели К. Роджерс был слеп в оценках своей практики, всего того, что случается с клиентом в психотерапии? Тип присутствия, о котором говорят К. Роджерс и его последователи, – это присутствие не профессионала, а человека, т. е. психотерапевт сталкивается с реальностью другой человеческой судьбы, «не берет на себя» клиента, когда он против «цепляния» клиента, но он любит клиента как человеческое существо, верит в клиента, в его возможности быть самим собой и реальность его изменения. Думается, что неправильным является понимание субъектного присутствия, составляющими которого являются искренность (подлинность, прозрачность для клиента), эмпатия[197] и безусловное позитивное отношение, как проявления тепла к внутреннему «ребенку» в клиенте и принятие его. Именно в связи с таким пониманием субъектного присутствия психотерапевта подход К. Роджерса подвергается необоснованным нападкам. Действительно, если принимать и любить в клиенте его темные и неразумные силы[198] («ребенка» в нем), то последний начинает капризничать и вовсе не стремится изменяться – для него главное получить суррогатное удовлетворение инфантильных желаний любви, принятия, близости за счет превращения психотерапевта в замещающий объект (маму, папу, сексуального партнера и т. п.). Эмпатия к «ребенку» и его безусловное принятие приводят к утере клиентом взрослой позиции, к его регрессии, к формированию переносных отношений с психотерапевтом, к утере клиентом личности психотерапевта per se[199] (психотерапевт существует только для клиента и в качестве мамы, папы и т. п.) и ответственности за свою жизнь. К. Роджерс не был сторонником жалости, провоцирующей у клиента слабость, он предложил «лечение любовью, и способ, с помощью которого он помогал людям изменяться, в корне отличается от слащавой сентиментальности, характеризующей некоторых «новейших» терапевтов» (Канн, с. 41). Для Карла Роджерса важна эмпатия не к «ребенку» в клиенте, а к человеческому[200] в нем. Такое присутствие, по тонкому замечанию Ролло Р. Мэй (Мэй, с. 81), «твердо и последовательно определяется отношением терапевта к людскому роду вообще…Это ничуть не заменяет чрезвычайно важных и глубоких соображений Фрейда по поводу трансфера. Но мы обязаны помнить, что отношения терапевта и клиента никогда не сводятся только к трансферу. Под этим термином в психотерапии обычно подразумевают, как мне кажется, избегание реальных отношений. Трансфер, бесспорно, представляет собой ценное понятие и, вероятно, он присутствует во всех коммуникациях. Однако экзистенциалисты стараются не использовать термин «трансфер» как извинение за что–то, о чем неловко говорить». Дж. Бьюдженталь (Бьюдженталь, с. 245) пишет о том, что «между психотерапевтом и пациентом часто возникают отношения, которые невозможно назвать иначе, чем любовные, и которые никак не могут быть просто результатом действия переноса и контрпереноса». Субъектное присутствие психотерапевта – это встреча «лицом к лицу» двух взрослых людей – психотерапевта и ответственного (за себя, а, соответственно, свою жизнь и своих близких) клиента. В реальном контакте с клиентом сосуществуют два уровня присутствия психотерапевта – объектный и субъектный. Наличие этих двух уровней определяется двойственной[201] природой человека. Преобладание какого–либо уровня определяется не только исповедуемым психотерапевтическим подходом, но и личностью самого психотерапевта. П. Тиллих (Тиллих, Роджер, с. 146) очень удачно выразил суть человеческого уровня в отношениях, в том числе и психотерапевтических, назвав его «присутствием священного в общении». Это «священное», по П. Тиллиху, как впрочем, и по К. Роджерсу, существует в особом пространстве принятия – «лишь подлинное «принятие» является необходимым мостом между людьми, по которому они должны пройти, прежде чем перед ними откроется измерение абсолютного» (Тиллих, с. 142). Майкл Кан (Канн, с. 41) полагает, что принятие, в понимании К. Роджерса, адекватно описывается словом «любовь»: «Под словом «любовь» Роджерс понимал то, что древние греки называли агапе…Агапе…характеризуется желанием удовлетворить возлюбленного. Такая любовь ничего не требует взамен и хочет только роста и процветания объекта любви. Агапе – любовь крепнущая, любовь, которая по определению не обременяет и не обязывает того, кого любят. Не имеет значения не только теория, но и техника. Вы можете практиковать недирективное клиент–центрированное отражение[202], которое Роджерс развивал в ранние годы, или интерпретировать свободные ассоциации на манер классического психоанализа, делать упражнения из гештальт–терапии или анализировать перенос. Это не важно. Все, что удовлетворяет теории и стилю терапевта, остается благим до тех пор, пока успешно передается агапе. Что было действительно важно, так это способ передачи агапе». Такое «священное» присутствие психотерапевта «не следует путать с сентиментальным отношением к клиенту» (Мэй, с. 81). П. Тиллих (Тиллих, с. 149) называет агапе «вслушивающейся любовью», т. е. любовью, которая внимательна к другому и самому себе; любовью, которая слушает другого, а не говорит ему; любовью, которая дает, а не берет. Моделью такой любви психотерапевта к клиенту является «любящий родитель»[203], который «ценит» своего ребенка, «испытывает сильные положительные чувства к ребенку, чувства, не являющиеся собственническими и не требующие от ребенка быть таким, каким его хотят видеть. Родитель свидетельствует, что даже если время от времени ребенок и вызывает раздражение, гнев, недовольство или отвращение, то все равно, по существу, ребенок любим и мил, неважно, за что. Успешная терапия зависит от того, насколько в таких случаях терапевт в состоянии учитывать человеческую полноценность (выделено авт.) клиентов, отстаивающих свой собственный путь роста и развития, принадлежащий им по праву рождения» (Кан, с. 46, 47).

В когнитивных моделях психотерапии (рационально–эмоциональная психотерапия Эллиса и когнитивная психотерапия Бека) предполагается иное, чем в клиент–центрированном подходе качество присутствия психотерапевта: «С одной стороны, когнитивный психотерапевт обеспечивает безоговорочное принятие и поддержку клиента, даже при работе (которая технически воплощается в виде конфронтации) с его иррациональными верованиями, даже, когда тот не выполняет домашние задания или опаздывает на сессию» (Prochaska, Norcross, p. 330). Однако полное принятие клиента не предполагает, что психотерапевт должен демонстрировать теплоту или любовь к клиенту. Такая теплота не является необходимой для успешной терапии. Когнитивный терапевт соприкасается не с личностью клиента, а с его дисфункциональными убеждениями, иррациональными верованиями, неадаптивными когнициями. Когнитивные терапевты полагают, что сочувствие к клиенту, поощрение эмоционального отношения клиента к своей травме (проблеме) приводит к ухудшению его состояния – он становится подавленным, депрессивным, раздражительным, плаксивым, слабым, беспомощным и т. п. Самое главное удержать клиента на рациональном уровне, когда он способен здраво рассуждать и находить рациональные причины собственных проблем. Поэтому психотерапевт сам должен быть весьма рациональным, примером исследовательского, а не эмоционального отношения к жизни. Психотерапевт (особенно в рационально–эмоциональной терапии) может открыто обсуждать с клиентом собственные верования, жизненную философию, а также некоторые свои проблемы, связанные с наличием иррациональных верований. Психотерапевт не становится «белым экраном», но он также не становится и любящим родителем. Это наставник, учитель мысли, ученый. Перенос в отношениях не поощряется, психотерапевт требует от клиента взрослого, рационального отношения к жизни. Позиция психотерапевта представлена ролевой комбинацией философ/учитель/ученый. Сама же психотерапия является разновидностью образования, когда клиент учится рационально мыслить. Конфронтация в рамках рационально–эмоциональной терапии возможна, но это конфронтация с иррациональными верованиями клиента, а не с ним самим. В споре ни психотерапевт, ни клиент не должны терять взрослость и холодную рассудительность. Таким образом, характер присутствия психотерапевта в когнитивной терапии отличается и от психоаналитического, и от клиент–центрированного, и от процессуального способа присутствия психотерапевта. Это особый способ субъектного присутствия. В табл. 14.1 приведены характеристики двух уровней присутствия психотерапевта в контакте с клиентом.

Следует подчеркнуть, что представленные уровни присутствия психотерапевта сосуществуют в любом конкретном взаимодействии. Вопрос состоит лишь в том, какой из этих уровней преобладает. Конечно, идеалом является одновременное удержание психотерапевтом этих двух уровней, что, однако, в реальном психотерапевтическом взаимодействии достичь крайне трудно. Вместе с тем и в контексте подготовки психотерапевтов, и в контексте реальной психотерапевтической практики различение (а не противопоставление) двух указанных уровней присутствия психотерапевта в контакте с клиентом позволяет повысить эффективность психотерапии. В аспекте обучения акцент на субъектном присутствии приводит к необходимости повышения терапевтической сенситивности в рамках специальных групп (групп сенситивности). Повышение чувствительности к клиенту позволяет без лишних слов проникать в те «закрытые» области его личности, которые недоступны при психотерапии «разговорного жанра». Причем такая чувствительность психотерапевта обеспечивает не только понимание (как «чувствование кожей») того, что происходит в клиенте, но и помощь клиенту в том, чтобы войти в переживание, в эти «закрытые» области, а не говорить о них со стороны. В этом смысле интересно высказывание Фриды Фромм–Райхман, которая говорила: «Пациенту нужен опыт, а не объяснения» (Мэй, с. 81).

Таблица 14.1.

Характеристики присутствия психотерапевта на разных уровнях психотерапевтического контакта

Э. Минделл (Минделл, с. 160) предложила концепцию метанавыков, в рамках которой она пыталась найти базисное основание психотерапевтической практики. Под метанавыком Э. Минделл понимает осознанные чувства и переживания психотерапевта, которые направляют работу психотерапевта. Она (Минделл, с. 15) пишет: «Меня поразило то, что чувственные качества процессуального[204] – непосредственность, сострадание, юмор, склонность к игре, шаманизм – позволяли его базисным убеждениям и верованиям войти в практическую жизнь. Я хотела бы развить эти качества до уровня мастерства, отдавать им должное и оттачивать с той же любовью и глубиной, что и обычные приемы (т. е. обычные психотерапевтические техники – Примеч. авт.)». Часто психотерапевты рассматривают собственные переживания как помеху объективной психотерапии. Действительно, скука, злость, раздражение, брезгливость и т. п. чувства, возникающие у психотерапевта, могут стать помехой, так как вызывают понятное желание психотерапевта «отодвинуться» от клиента, стать более дистанцированным по отношению к нему. Для успешной работы психотерапевту следует либо осознать эти чувства и справится[205] с ними, либо осознать эти чувства и войти в них. «Войти в эти переживания» означает сделать объектом процессуальной работы взаимные чувства психотерапевта и клиента. Жалобы клиента на то, что происходит вне пространства психотерапии (отношения с мужем, женой, лицами противоположного пола и т. п.) обретают вполне определенную чувственную форму – проблемы клиента всплывают в контакте с психотерапевтом. Психотерапия в этом случае представляется не как разговор с клиентом о том, что происходит где–то, а как переживание клиентом того, что случается здесь–и–теперь в контакте с психотерапевтом. Осознание психотерапевтом своих чувств и следование им позволяет психотерапевту войти в процесс и пригласить в него клиента. Психотерапевт при этом выступает как музыкальный инструмент, на котором играет клиент, или, говоря иначе, психотерапевт (его тело, эмоции, мысли) входит в резонанс с клиентом, отзывается на него. Если психотерапевт не замечает своих чувств, или отстраняется (даже если замечает) от них, то он уходит от процесса сам и уводит из него клиента. В содержательно–ориентированной психотерапии, где мишенью психотерапии являются инфантильные травмы, особенности Эго–объектных отношений, Эго–защитные стратегии личности и т. п., а также в проблемно–ориентированной психотерапии, где объектом анализа и проработки является содержание проблемы клиента, процесс не является способом существования психотерапевтического контакта.

Переживания и чувства психотерапевта отражают его глубинные представления о жизни. Например, «стремление терапевта подталкивать человека может исходить из уверенности, что люди лучше «растут», если их подталкивать снаружи. Тревога может появиться у клиента, когда он чувствует, что терапевт убежден, что люди больны и их следует лечить, хочет проделать это с ним. Привычка терапевта быть расслабленным может показывать его веру: лучше уйти с дороги и позволить природе следовать своим курсом. «Желание терапевта контролировать ситуацию может открывать его веру в то, что природа – хаос и ее нужно приручить» (Минделл, с. 26).

Открытие психотерапевтом в себе «своего мира переживаний» и следование ему в процессе психотерапии превращает психотерапевта в художника, создающего полотно как проявление своей внутренней природы, своих переживаний. Джеймс Бьюдженталь (Бьюдженталь, с. 250) пишет, что «большинство зрелых психотерапевтов более художники, чем ремесленники.», причем «искусство – в нем самом, а не в его выразительных средствах» (Бьюдженталь, с. 251).

П. Тиллих (Тиллих и Роджерс, с. 148, 149) не согласен с К. Роджерсом в том, что передача агапе (любви) от психотерапевта клиенту является единственным и главным фактором изменения клиента. Он пишет, что вторым (а может быть и первым) таким фактором является вера, «но не вера в смысле верований, а в смысле связи с предельным», вера «в предельный смысл жизни и абсолютную и безусловную серьезность этого стремления к предельному смыслу жизни».

Таким образом, присутствие психотерапевта в контакте – сложный и многоуровневый феномен, который не сводится к чисто профессиональной роли. Неотъемлемой частью такого присутствия является чисто человеческое присутствие, когда «пациент и психотерапевт – это два человеческих существа, партнеры в тяжелом, опасном и чудесном предприятии…» (Бьюдженталь, с. 245). Второй, субъектный тип присутствия отражает и особый тип мироощущения. Если 3. Фрейд считал «свободу личности почти призрачной» (Мак–Дугалл, с. 13), отстаивая идею Закона, предопределенности, тотального детерминизма, то экзистенциально–гуманистические теоретики видят в человеческой жизни богатство возможностей и Свободу[206]. Если нам как психотерапевтам удается отстоять в себе идею личной свободы, мы можем транслировать ее смыслы нашему клиенту. Такая стратегическая линия психотерапии существенно дополняет психоаналитические представления о технических возможностях формирования (точнее, способствования становлению) зрелого Эго в психотерапии. Зрелость – это, прежде всего, ответственность за себя и за свою жизнь, которая успешно развивается в условиях субъектного присутствия.

Сложности, переживаемые психотерапевтом, его внутренние сомнения и опасения, емко представил Дж. Бьюдженталь (Бьюдженталь, с. 257), «быть психотерапевтом – значит быть одиноким кочевником, богом, неудачником, сатаной, чувствовать угрозу, быть предметом страстной любви и ненависти и задавать себе вопросы. Наша работа постоянно расстраивает нас, потому что мы всегда не уверены, постоянно встречаемся с сопротивлением тех, кому хотим помочь, успех наш никогда не бывает полным, а неудачи отчетливы до навязчивости. Самая лучшая работа часто не видна даже тому, с кем она была проделана, и сами мы бесповоротно одиноки в своей работе, даже в том случае, если большую часть времени проводим в чьей–то компании».

Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобу». В качестве примеров приведем наиболее харатерные типы жалоб. Выделение этих типов жалоб достаточно условно.

1. «Непонятная» жалоба. Вот одна из них: «У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу. Конечно, это не всегда так. Но когда это так, я чувствую себя несчастным». После такой жалобы так и хочется спросить: «Что Вы имеете в виду?» Жалоба действительно не понятна. Можно только гадать о чем говорит клиент. «Непонятные» жалобы могут проистекать, как минимум, из двух источников: с одной стороны, это осторожность и недоверие клиента к терапевту, а с другой–клиент сам для себя еще не сформулировал проблему, и «непонятная» жалоба – это ее формулировка в первом приближении. Конечно, можно попросить у клиента дополнительную информацию, например: «Что Вы имеете в виду, когда говорите, что бываете несчастным?». Такую реакцию терапевта нельзя квалифицировать как неправильную. Тем не менее, она может напугать клиента, если будет воспринята им как грубый толчок, как давление. А это может произойти в том случае, когда клиент осторожничает и поэтому дает «непонятную» жалобу. Если «непонятная» жалоба является следствием того, что клиент только–только конструирует проблему, то указанная выше реакция психотерапевта может быть очень полезной клиенту. Однако возможно и другое, – клиент таким вопросом подталкивается к интеллектуализированной позиции. В этом варианте клиент превращается в квазиисследователя, который интерпретирует свою жизнь. Клиент не переживает, а рассуждает – он не в опыте, не в эмоциях. Поэтому одна из возможностей работы с «непонятной» жалобой клиента – это просто повторить то, что сказал клиент (режим психотерапевтического зеркала, рефлексивная техника). Если же клиент представил свою жалобу совершенно спокойно, ему можно сказать: «И тем не менее, вы спокойны» (или «У вас хватает мужества быть при этом спокойным»). Если же клиент жаловался, едва сдерживая плач, реакция терапевта может быть: «Я вижу, как вам тяжело – вы чуть не плачете». Приведенные реакции психотерапевта помогают клиенту быть в своих переживаниях, а не выходить из них и рассуждать о них. Следовательно, при «непонятной» жалобе, с нашей точки зрения, следует: 1) поощрять вхождение клиента в эмоциональный процесс; 2) дать возможность клиенту самому «развернуть» собственные смыслы и содержание проблемы.

2. «Глупая» жалоба. На консультацию пришла супружеская пара, и одной из их жалоб была следующая: «Вы понимаете, – говорила женщина, – мы никак не можем договориться о взаимоприемлемом времени интимной близости. Я ему говорю, что 22.30 – самое подходящее время, – и далее она логично обосновывала это время. – Интимная близость до 23.00, а затем сон в течение 7 часов до 6 утра. Затем я встаю, делаю завтрак и ухожу на работу. Логично?! Но муж не согласен – он так рано не ложится спать». Эта «глупая» жалоба представляет собой ни что иное, как семейный миф, который мы ранее описали как миф «22.30». Этот миф быстро развенчивать не только нельзя, но и очень опасно. В данном случае смысловую проблему «как быть вместе?» супруги заменили технической «когда быть вместе?». «Глупая» жалоба (а за ней лежит, соответственно, и «глупая» проблема) – это вид защитной рационализации, «срыв» которой не самая лучшая реакция психотерапевта. Вместе с тем за приведенной жалобой лежат полоролевые проблемы: жена находится в симбиотической связи с матерью, инфантилизирована и не нуждается в партнере. В случае «глупой» жалобы мы как будто сталкиваемся со «слепым» клиентом. Один вопрос возникает при этом: «Следует ли клиенту раскрывать глаза?» В индивидуальной и групповой психотерапии в случае таких жалоб, по нашему опыту, хорошо себя зарекомендовала техника метафор, позволяющая, во–первых, как бы со стороны посмотреть на собственную ситуацию и, во–вторых, с иронией отнестись к своей проблеме. Существуют и другие психотерапевтические возможности у метафоры. В групповой психотерапии терапевтическими являются реакции других членов группы, когда они не дают советов, а лишь отзываются на указанную проблему какого–либо члена группы, создавая тем самым полифонию «голосов» и человеческих смыслов. В этой ситуации «смягчаются» механизмы защиты.

3. «Составная» жалоба. Пример такой жалобы: «У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что–либо случается, и даже ночью меня преследуют кошмары». С каким именно содержанием следует работать психотерапевту, с какой частью предъявленной проблемы? Составная жалоба – это одна из разновидностей «непонятной» жалобы. Реакции психотерапевта по типу выяснения: «Что у вас с мужем?», «Что у вас с начальником?» и т. п. малоэффективны. Техника работы с составной жалобой следующая. Имеются три возможности: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент (техники повтора, обобщения, парафраза и т. п.);.2) «услышать», на какую часть составной жалобы клиент дает эмоциональные отклики и отреагировать именно на нее; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, как бы упустив содержание проблемы (техника эмпатического ответа).

4. «Сложная» жалоба. Вот пример. Клиентка высказывает следующую жалобу: «Вы знаете, у меня сын 14 лет, и отношения с ним очень плохие. Сын не слушается ни меня, ни отца. Случается так, что он не ночует дома». Клиентка как бы «прощупывает» терапевта первой жалобой. А затем, поверив ему, дает свою следующую сокровенную проблему: «Вы знаете, я окончательно запуталась. У меня есть любимый человек, есть и муж. Мужа я не люблю, но он отец моего ребенка и в состоянии хорошо меня обеспечить, чего не может сделать мой любимый мужчина». Женщина впервые плачет. Очевидно, что любая первая жалоба может быть «пробным шаром». Поэтому не следует бросаться помогать и глубоко, «с головой» погружаться в первую предложенную клиентом проблему. Следует слушать, что на самом деле говорит клиент, это значит, что он на самом деле переживает.

5. Жалоба со скрытым содержанием. Суть такой жалобы состоит в несовпадении явного и скрытого содержания. Например, муж говорит: «Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает девятимесячного ребенка спать, ребенок должен быть самостоятельным». За этим содержанием лежит скрытая жалоба: «Я ревную жену к ребенку, прихожу усталый домой после работы и вынужден сам сидеть на кухне и ждать, пока не освободится жена». Скрытое содержание может слабо осознаваться. Вряд ли имеет смысл терапевту сразу же переводить скрытое содержание проблемы в явное. Хочет ли об этом говорить клиент, доверяет ли он психотерапевту – это то, что следует учитывать. Если же скрытое содержание не осознается клиентом, не всегда следует прояснять его клиенту. Терпение психотерапевта, готовность ждать – это важные качества терапевта. Например, психотерапевт может отреагировать: «Я чувствую, что вам трудно говорить об этом», или «Я слышу, что вы говорите» (если клиент осознает скрытое содержание жалобы). Возможна и другая реакция психотерапевта (особенно если скрытое содержание не осознается клиентом) – психотерапевт реагирует на переживаемую клиентом эмоцию, а не на вербально выраженное содержание жалобы. Например: «Я слышу, что вы раздражены на жену, чувствуете себя непонятым и обиженным». Это реакция психотерапевта – приглашение клиенту войти в собственные переживания. Часто оказывается, что клиент до интервью имел один план жалобы, во время интервью этот план нарушается и клиент говорит совсем не то, что предполагал.

6. «Хитрая» жалоба. Этот вид жалобы имеет скрытое содержание. При этом явное содержание жалобы имеет целью «запутать» психотерапевта и добиться своего. Например, женщина имеет мучающие ее проблемы с сердцем (приступы кардиалгии, дыхательный дискомфорт и т. п.). Несколько лет она лечится у врачей–терапевтов с диагнозом «вегето–сосудистая дистония», но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь сердца – прекрасный способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. У мужа выражен психастенический радикал личности и поэтому моральные нормы являются важными регуляторами его поведения. На этом жена и играет («бросить больную нехорошо!»). Очевидно, что она пришла не с целью избавиться от «болезни сердца», а, напротив, за подтверждением серьезности этой болезни и невозможности излечения (скрытый запрос: «Скажите мужу, что я серьезно больна»). В этом случае также следует быть терпеливым, хотя порой бывает эффективным и метод конфронтации: «У Вас нет другого способа быть нужной мужу?!» и углублять процесс переживания.

7. Жалоба на другого. Например: «Мне очень тяжело… (женщина плачет) на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…». В этом случае клиентом является директор. Клиент же может не иметь готовности к изменению. Это достаточно трудный случай для психотерапии.

В жалобе как правило содержится запрос. Однако этот запрос может быть не эксплицирован, четко не определен. В этом случае следует провести особую работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос. Вместе с тем по ряду причин клиент не формулирует этот истинный запрос. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, определяет особенности психотерапевтической помощи. Важно понять запрос клиента – это запрос на решение определенной проблемы (проблемно–ориентированная психотерапия) или запрос на личностные «правки». Рассчитывать на то, что в самой жалобе в развернутой форме представлен запрос на личностные «правки»[207] трудно. Запросы меняются в процессе психотерапии. Некоторые авторы в конце первой сессии предлагают клиенту подготовиться ко второй встрече – написать историю своей жизни, свои переживания и свои проблемы, одним словом, то, чем считает нужным поделиться клиент. Если клиент пишет свою хронологическую биографию, обходя проблемы и переживания, то психотерапевт сообщает клиенту, что, видимо, стоит повременить и подождать с психотерапевтической помощью. Если клиент готов, он будет «доказывать» психотерапевту, что нуждается в помощи, пойдет на контакт.

Этика является одним из важных принципов регуляции психотерапевтического процесса. Согласно Этическим положениям Европейской ассоциации психотерапии, действующим с 1995 г, «психотерапия является особой научной профессией. Она имеет дело с диагностированием, комплексным, научно обоснованным и спланированным лечением расстройств поведения или болезней психосоциального или психосоматического происхождения с помощью научных и психотерапевтических методов. Психотерапевтический процесс базируется на взаимодействии между одним или несколькими пациентами/клиентами и одним или несколькими психотерапевтами с целью способствования позитивным изменениям и дальнейшего развития». Психотерапевт обязан ответственно выполнять свой профессиональный долг.

Перечислим некоторые этические принципы из указанного положения.

1. Профессиональная компетентность. Психотерапевты обязаны вести практику компетентно и с соблюдением этических требований. Они обязаны следить за научными достижениями и развитием психотерапии. Для этого практикующие специалисты нуждаются в постоянном профессиональном усовершенствовании.

Психотерапевты обязаны ограничить свою практику теми областями и методами лечения, в которых может быть доказано получение ими достаточных и подтвержденных знаний и опыта.

2. Конфиденциальность. Психотерапевтов, а также весь вспомогательный персонал обязывает принцип конфиденциальности относительно всей информации, полученной во время психотерапевтической практики. Это же касается супервизии.

3. Рамки психотерапевтической деятельности. Перед началом психотерапевтического лечения психотерапевты обязаны ознакомить пациента/клиента с его правами, сделав акцент на следующем: 

? метод психотерапии, который будет использования (соответствующий и адекватный процессу психотерапевтического лечения) и условия (включая возможности отказа от лечения);

? объем и возможная продолжительность психотерапевтического лечения;

? финансовые условия терапии (приблизительная стоимость, страховые гарантии, оплата за пропущенные сессии и т. п.);

? конфиденциальность;

? процедура обжалования.

4. Пациенту/клиенту должна быть предоставлена возможность решать, хочет ли он приобщаться к психотерапевтической процедуре и если да, то с кем.

5. Психотерапевты обязаны действовать ответственно, принимая во внимание специфическую природу психотерапевтических отношений, которые строятся на доверии и определенной степени зависимости; злоупотребление доверием расценивается как пренебрежение профессиональными обязанностями психотерапевта по отношению к пациенту/клиенту, удовлетворение собственных интересов – сексуальных, эмоциональных, социальных или финансовых. Какая–либо форма злоупотребления является нарушением психотерапевтического кодекса. Ответственность за это лежит исключительно на психотерапевте. Уклонение от ответственности в психотерапии является серьезной ошибкой лечения.

6. Реальная/объективная и правдивая информация. Информация, которая предоставляется пациенту/клиенту должна быть реальной/объективной и правдивой. Какие–либо заведомо ложные или дезинформирующие заявления недопустимы. Примерами этой формы введения в заблуждение и недопустимых заявлений могут быть: безосновательные гарантии выздоровления или демонстрация компетентности во многих типах психотерапевтических методов (начатое и незавершенное психотерапевтическое обучение), что может создать впечатление более всесторонней психотерапевтической подготовки, чем на самом деле.

7. Профессиональные отношения с коллегами. Психотерапевты, если это необходимо, обязаны сотрудничать с представителями других специальностей для блага пациента/клиента.

8. Психотерапевтические исследования. В интересах научно–теоретического развития психотерапии, а также изучения ее эффективности психотерапевты должны принимать участи в соответствующих исследовательских проектах. Психотерапевтические исследования, а также публикации являются предметом, который подлежит вышеуказанным этическим положениям. Интересы пациента/клиента прежде всего.

Особенность осуществления психологом психотерапевтической практики в Украине состоит в том, что такая деятельность не имеет правовой базы. Согласно ведомственному указу Минздрава Украины, психотерапевтическую практику могут осуществлять только врачи, получившие специализацию в области психотерапии. Психологи же осуществлять психотерапевтическую деятельность вообще не имеют права. Дело дошло до смешного – утверждается, что медицинскими психологами в лечебных учреждениях могут работать только врачи. Следует сказать, что психологи сегодня реально осуществляют психотерапевтическую помощь. При этом нужно, чтобы не звучало слово «психотерапия». Поэтому свою деятельность психологи реально осуществляют под разными вывесками: «психоанализ», «психосинтез», «психокоррекция», «психопрофилактика», «развитие личности» и т. п. Встречается и термин «немедицинская психотерапия». Важным, на наш взгляд, является упорядочение рынка психологических услуг путем создания нормативно–правовой основы деятельности психолога–психотерапевта, а также соответствующих аттестационных комиссий.

Помимо сказанного, мы хотели бы указать на некоторые этические принципы, регулирующие работу психотерапевта не с точки зрения профессиональной этики, а с точки зрения общечеловеческих и жизнеутверждающих принципов:

1. Психотерапевт может и должен отвечать только за свою работу. За изменение клиента в равной мере отвечает сам клиент. Это положение, прежде всего, касается глубинных форм психотерапии, там, где участие клиента как творца собственной жизни является обязательным. Для симптоматической терапии данное положение не очень актуально.

2. Психотерапевт не должен подталкивать клиента к изменению – важной представляется вера в возможности клиента к самоизменению. Нельзя торопить клиента, задавать ему определенный ритм движения.

3. Движение клиента в психотерапии – это постоянный выбор, делать который должен клиент. За него этого не сделать. Нельзя брать ответственность клиента на себя. Свой путь он должен пройти сам. Если мы работаем с бессознательным клиента, то не мы должны «влезать» в это бессознательное. Клиент с помощью психотерапевта туда заходит сам.

4. Помогать психотерапевту «глубинного жанра» быть в глубине клиента с самим клиентом может наличие духовного маяка, принадлежность к определенной духовной традиции. Психотерапевт в реальном глубинном контакте сталкивается с теми реалиями, которые в полной мере не описывает ни один психотерапевтический подход. Может происходить много такого, о чем в научной психотерапии говорить и писать не принято. Технически квалифицированный, но личностно и духовно пустой психотерапевт ничего клиенту дать не может. В каждом направлении психотерапии и, что еще важнее, в каждом психотерапевте живет некоторая духовная традиция, некоторые метанавыки, которые определяют духовность психотерапии.

1. Опишите типы присутствия психотерапевта.

2. В чем состоит особенность объектного присутствия?

3. В чем состоит особенность субъектного присутствия?

4. Опишите типы жалоб клиента.

5. Назовите основные этические принципы психотерапии.

Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. 3 изд. – СПб, 2001.

Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. / Пер. с англ. Под ред. В. В. Зеленского и М. В. Ромашкевича. – СПб, 1997., с. 41.

Мак–Дугалл Дж. Тысячеликий Эрос / Пер. с англ. Е. И. Замфир. Под ред. проф. М. М. Решетникова. – СПб, 1999.

Минделл Э. Психотерапия как духовная практика / Пер. с англ. И. и Л. Романен ко. – М., 1997.

Мэй Р. Р. Терапия сегодня // Эволюция психотерапии. Т. 3 / Пер. с англ. – М, 1998.

Тиллих П. Роджерс К. Диалог // Московский психотерапевтический журнал. – 1994. – № 2.