• Главная
• Контакты
• Нашёл ошибку
• Прислать материал
• Добавить в избранное

Под вредом здоровью понимают либо телесное повреждение, т. е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, биологических, психических.

В задачи судебно-медицинского эксперта входит:

1) установление наличия вреда здоровью (повреждения) и его медицинская характеристика;

2) выяснение механизма образования повреждения, орудия, причинившего его;

3) установление давности нанесения повреждения;

4) определение степени тяжести вреда здоровью;

5) другие вопросы.

Судебно-медицинская экспертиза телесных повреждений состоит из следующих этапов:

1) изучение обстоятельств возникновения повреждений по данным, содержащимся в постановлении о производстве экспертизы, по материалам дела, по медицинским документам и обстоятельствам, сообщаемым пострадавшим;

2) судебно-медицинское освидетельствование потерпевшего, подозреваемого, обвиняемого;

3) лабораторные и другие специальные исследования;

4) составление заключения.

При экспертизе телесных повреждений для судебно-медицинского эксперта базовым документом является УК РФ.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11.12.78 г. № 1208 «О введении в практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» действовал до 1996 г. Вступивший в силу новый УК РФ предусматривает ответственность уже за причинение не телесных повреждений, а вреда здоровью, включающего в себя более широкий смысл. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.12.1996 г. № 407 признан утратившим силу вышеуказанный приказ и введены в практику новые «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», отвечающие требованиям нового УК РФ. Однако эти Правила как не прошедшие регистрацию в Министерстве юстиции, были отменены в 2001 г. А информационным письмом генеральной прокуратуры и главного судебно-медицинского эксперта Минздрава России от 11.10.01 г. № 102/2199 экспертам было рекомендовано «временно» основывать свою деятельность на положениях правил 1978 г. в редакции УК РФ 1996 г.

Современные правовые условия, характеризующиеся существенными изменениями правового поля вокруг эксперта, ставят перед ним задачу не только осмысленного принятия решения, но и значительно более глубокого понимания значения выполняемой работы для уголовного судопроизводства на основе представлений об ожиданиях юристов от экспертного заключения.

Надежды на то, что рано или поздно будут приняты новые Правила, которые позволят эксперту вновь вернуться к прежней практике определения вреда здоровью, нельзя признать обоснованными, поскольку сама возможность регистрации подобного документа в Министерстве юстиции вызывает сомнение на том основании, что:

1) статьи УК, предусматривающие уголовную ответственность за причинение вреда здоровью, не бланкетные, т. е. для принятия решения по ним не предусмотрено использование какого-либо документа, кроме экспертного заключения;

2) обоснование вывода о степени вреда здоровью должно базироваться на специальных познаниях эксперта, а не на положениях нормативного документа;

3) у экспертов в принципе имеется (и всегда имелась!) объективная возможность принятия решения о степени вреда здоровью без использования какого-либо нормативного документа, что подтверждается современными условиями работы экспертов, характеризующимися фактическим отсутствием Правил.

В УК РФ установлено трехстепенное деление тяжести вреда здоровью: тяжкий вред здоровью, средняя тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью.

Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, следствия, прокуратуры и суда.

Тяжкий вред здоровью

Квалифицирующими признаками тяжкого вреда здоровью являются (ст. 111 УК РФ):

1) опасность вреда здоровью для жизни человека;

2) длительность расстройства здоровья;

3) стойкая утрата общей трудоспособности;

4) утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;

5) утрата зрения, речи, слуха;

6) полная утрата профессиональной трудоспособности;

7) прерывание беременности;

8) неизгладимое обезображивание лица;

9) психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля.

При наличии множественных повреждений тяжесть вреда здоровью оценивают раздельно в отношении каждого повреждения.

При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы.

Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расценивают как вред здоровью.

Опасные для жизни повреждения. Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

К повреждениям, опасным для жизни, относятся:

1) проникающие ранения черепа в том числе и без повреждения мозга;

2) открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета, и изолированные трещины только наружной пластинки свода черепа;

3) ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга;

4) ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;

5) эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепные кровоизлияния при наличии угрожающих жизни явлений;

6) проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

7) переломо-вывихи и переломы тел или дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг 1-го и 2-го шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

8) вывихи шейных позвонков;

9) закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;

10) перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени;

11) закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождающиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;

12) проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;

13) закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой оболочки, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или расстройствами дыхания либо иными угрожающими жизни явлениями;

14) ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

15) ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов;

16) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;

17) ранения, проникающие в полость мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;

18) другие открытые ранения органов забрюшинного пространства (почки, надпочечники, поджелудочная железа);

19) разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

20) открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной и большеберцовой;

21) двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;

22) переломы костей таза, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части уретры;

23) открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

24) повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

25) повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс, клинически выраженную жировую или газовую эмболию, травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;

26) термические ожоги тела III–IV степеней, занимающие не менее 15 % поверхности тела; ожоги III степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождающиеся шоком тяжелой степени;

27) ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

28) ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веществами), вызвавшими помимо местного общетоксическое действие, угрожающее жизни;

29) сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождающиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это установлено объективными данными.

К опасным для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние. Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием или сами представляющие угрозу для жизни человека. К ним относятся:

1) шок тяжелой степени различной этиологии;

2) кома различной этиологии;

3) массивная кровопотеря;

4) острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс;

5) тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

6) острая почечная или острая печеночная недостаточность;

7) острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

8) гнойно-септическое состояние;

9) расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, газовой или жировой эмболии сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

10) сочетание угрожающих жизни состояний.

Повреждения, относящиеся к тяжким по исходу и последствиям

1. Потеря зрения – полная стойкая слепота на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты 0,04 и ниже (до счета пальцев на расстоянии 2 метров и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям.

2. Потеря слуха – стойкая полная глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3–5 см от ушной раковины.

3. Потеря органа или утрата органом его функции:

1) потеря руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрата ими функции (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность); под анатомической потерей руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги, так и ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов;

2) потеря речи – потеря способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих, либо потеря голоса;

3) потеря производительной способности, заключающаяся в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению;

4) прерывание беременности – установление как факта не представляет труда. Сложнее установить прямую причинную связь между травмой и прерыванием беременности. Экспертиза должна проводиться в стационаре, где решается вопрос, является ли прерывание беременности прямым следствием травмы или оно совпало по времени и вызвано другими причинами: патологией беременности, особенностями ее течения и т. д.;

5) психическое расстройство – если оно возникло в результате полученного повреждения; определяется судебно-психиатрической экспертизой;

6) расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1/3 (при определившемся исходе). Стойкая – постоянная, практически на всю жизнь. Установление этого признака производится после определившегося исхода повреждения и/или окончания лечения;

7) неизгладимое обезображивание лица – остаточные патологические изменения (рубцы, деформации, изменения мимики и пр.), устранение которых требует оперативного вмешательства (косметической операции). Установление факта обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие является не медицинским, а эстетическим. Эксперт может определить только неизгладимость тех или иных повреждений и их последствий. Возможность устранения обезображивания лица с помощью косметической операции при этом не учитывается.

Вред здоровью средней тяжести

Критериями причинения вреда здоровью средней тяжести являются (ст. 112 УК РФ):

1) отсутствие опасности для жизни;

2) отсутствие последствий, указанных в ст. 111 УК РФ;

3) длительное расстройство здоровья – временная утрата трудоспособности продолжительностью более от 21 до 120 дней;

4) значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть – стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 33 %.

Легкий вред здоровью

Признаками легкого вреда здоровью являются (ст. 115 УК РФ):

1) кратковременное расстройство здоровья – временная утрата трудоспособности продолжительностью более 6, но не свыше 21 дня;

2) незначительная стойкая утрата трудоспособности – стойкая утрата общей трудоспособности, равная 10 %.

Состояние здоровья устанавливается в связи с гражданским или уголовным процессом. Экспертиза назначается, например, для определения способности свидетельствуемого к физическому труду или к работе по определенной специальности, для выяснения возможности допроса следователем или вызова, доставления в суд свидетеля, потерпевшего, обвиняемого, для установления возможности отбывания подсудимым назначенного наказания и в других случаях.

Перед проведением экспертизы представитель органов дознания, следователь или суд должны собрать и представить судебно-медицинскому эксперту для изучения всю медицинскую документацию тех лечебных учреждений, где свидетельствуемый ранее лечился. Экспертиза производится комиссионно с включением в состав комиссии, помимо судебно-медицинского эксперта, необходимых врачей других специальностей.

Утрата трудоспособности бывает временной и постоянной (стойкой). Временную утрату устанавливают врачи лечебных учреждений с выдачей листка нетрудоспособности, постоянную – медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК) органов социального обеспечения, определяющие три группы инвалидности и степени ограничения жизнедеятельности. Выше выделялись как заголовки.

Помимо групп инвалидности, в ряде случаев требуется установить, наступила ли стойкая утрата трудоспособности и какая именно.

Экспертиза определения степени стойкой утраты трудоспособности производится в гражданских делах в связи с исками о возмещении ущерба, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья.

Комиссии должны устанавливать степень утраты как общей, так и профессиональной трудоспособности. Под общей трудоспособностью понимается способность к неквалифицированному труду, а под профессиональной – способность к труду по своей профессии. Стойкую утрату трудоспособности определяют в процентах, что связано с необходимостью установления судами размера возмещения ущерба в зависимости от утраты трудоспособности, выраженной в какой-то точно обозначенной величине.

Экспертиза определения степени стойкой утраты трудоспособности может назначаться и при бракоразводных процессах в случае потери трудоспособности в связи с половой жизнью.

Определение возраста медицинскими учреждениями производится как по поводу восстановления органами загса утраченных записей о рождении, так и по предложению судебно-следственных органов в случае отсутствия документов о возрасте обвиняемого, подозреваемого, потерпевшего.

Необходимость в определении возраста по предложению органов дознания, следствия и суда возникает как по гражданским, так и по уголовным делам. Определение возраста в уголовном процессе зачастую необходимо для решения вопроса о привлечении свидетельствуемого к уголовной ответственности.

Возраст определяется по совокупности возрастных признаков с использованием как можно большего их количества. Названные признаки зависят от многочисленных и не всегда выявляемых факторов, индивидуальных особенностей и внешних влияний, не имеют четкого разграничения. Поэтому возраст определяется лишь с большим или меньшим приближением: у детей – с точностью до 1–2 лет, в юношеском возрасте – до 2–3 лет, у взрослых – до 5 лет и у людей старше 50 лет с приближением до 10 лет.

К возрастным признакам относятся: рост (длина тела), окружность груди; длина верхней и нижней конечности (плеча, предплечья, бедра, голени); размеры головы (окружность, продольный, поперечный и вертикальный диаметры); количество и состояние зубов (молочные, постоянные, зубы мудрости, степень стертости); состояние растительности на лице, в подмышечных впадинах, на лобке (пушок, редкие, густые волосы, поседение их, выпадение); состояние кожных покровов (окраска, консистенция, морщины, пигментация сосков, половых органов); у девочек – развитие молочных желез, появление менструации и размеры таза; у мальчиков – изменение голоса; степень формирования и возрастные изменения костного скелета, выявляемые рентгенологическим исследованием.

Последний метод исследования возрастных особенностей костной системы в настоящее время приобрел ведущее значение. Это объясняется его объективностью и большей достоверностью получаемых данных, служащих основой для выводов эксперта о конкретном возрасте свидетельствуемого.

Установлено, что более точно определить возрастные признаки по скелету возможно до окончания периода полового созревания, а применительно к процессам дифференцирования костной ткани – до завершения синостозирования (слияния) отдельных костных элементов в единое целое, что происходит, как правило, к 23–25 годам.

Рентгенологический метод исследования позволяет в известной мере определять возраст и в более поздние сроки, когда по процессам старения костной ткани можно, хотя и с меньшей долей вероятности, высказаться о том или ином возрастном периоде.

Более постоянными признаками отличаются также зубы, которые появляются у ребенка со второго полугодия жизни. К 2 годам вырастает 20 зубов. Замена молочных зубов постоянными начинается на 6–8 году жизни, и к 14–15 годам появляется обычно 28 постоянных зубов. Зубы мудрости прорезываются между 18 и 25 годами. Постепенно начинается стирание поверхностного слоя (эмали) с бугорков и жевательной поверхности коренных зубов, а с 40 лет – внутреннего слоя (дентина).

Остальные признаки менее постоянны, но имеют все же некоторые закономерности. Так, с 20 лет появляются носогубные и лобные морщины, в возрасте 25–30 лет – морщины на нижних веках и у наружных углов глаз, около 30–35 лет – предкозелковые (спереди от ушной раковины). Морщины на мочках и на шее появляются около 50 лет. В возрасте свыше 50–60 лет уменьшается эластичность кожи на кистях рук, появляется пигментация и морщинистость.

Антропометрические данные свидетельствуемых сопоставляют со средними показателями, установленными для отдельных возрастных групп. Учитывают и иные возрастные признаки, ибо в настоящее время экспертизу возраста следует рассматривать как комплексную, когда степень достоверности выводов зависит от совокупности примененных современных методик.

Притворные и искусственные болезни

Иногда люди склонны преувеличивать отдельные симптомы имеющейся болезни или воспроизводят симптомы несуществующего заболевания. Имеют место и такие случаи, когда болезнь или проявление расстройства здоровья вызывают искусственно, причиняя себе те или иные повреждения или применяя другие способы.

Такие болезни называются притворными, искусственными. К ним прибегают с целью освободиться от воинской службы, от принудительных работ, скрыть то или иное происшествие и т. д.

Притворные болезни могут выражаться в виде аггравации и симуляции.

Аггравация– преувеличение жалоб и симптомов болезни. Заболевание имеется в действительности, но оно протекает не так, как представляет его свидетельствуемый.

Симуляция – обман, притворство, когда никакой болезни нет и свидетельствуемый предъявляет жалобы на несуществующие явления и симптомы.

Могут симулироваться различные болезни. Из внутренних наиболее часто воспроизводят сердечные и желудочно-кишечные заболевания.

Распознавание симуляции представляет значительные трудности, оно должно основываться на всестороннем клиническом наблюдении в стационаре с лабораторными исследованиями. Необходимо установить за обследуемым не заметное для него тщательное наблюдение, все его жалобы и проявления заболевания подвергать анализу. Большей частью симулируются отдельные симптомы болезни, так как воспроизвести заболевание полностью, не имея специальных медицинских познаний, трудно. «Болезнь» протекает необычно, без улучшения, больной постоянно и настойчиво жалуется на боли, что способствует выявлению симуляции.

Экспертизу симуляции производят комиссионно с участием врачей-специалистов. Для выявления симулянтов недопустимо применять наркоз, гипноз.

Перед экспертами можно ставить, например, такие вопросы: имеется ли заболевание и какое; воспроизведены ли искусственно или соответствуют имеющемуся заболеванию жалобы свидетельствуемого и выявленные у него проявления болезни; не аггравирует ли свидетельствуемый имеющееся заболевание; если болезнь симулируется, то каким способом.

Диссимуляция. В практике наблюдаются случаи, когда человек болен либо находится в состоянии выздоровления, но преуменьшает, скрывает имеющееся заболевание или состояние и его признаки. Чтобы избежать ответственности, могут быть скрыты, например, венерическое заболевание, бывшие роды. Иногда болезнь скрывают при поступлении на работу, в учебное заведение, при призыве на военную службу и в других случаях.

Искусственные болезни, членовредительство. Одни авторы объединяют искусственные болезни и членовредительство под общим названием, другие рассматривают их по отдельности, понимая под членовредительством причинение механических повреждений, а под искусственными болезнями – болезни, вызываемые химическими, тепловыми, бактериологическими и другими средствами. В том и другом случаях имеет место самоповреждение, хотя оно причиняется нередко с помощью других лиц.

Членовредительство может быть произведено огнестрельным оружием, острыми и тупыми орудиями и предметами. При этом характерным является причинение повреждений, не опасных для жизни.

Огнестрельным оружием повреждения наносят, стреляя чаще всего в верхнюю конечность, преимущественно в области кисти. Ранения предплечья, нижних конечностей и других частей тела редки. Диагностика основывается на локализации повреждения, направлении раневого канала, форме входного и выходного отверстий, их особенностях, на наличии пороховых отложений. Следует учитывать, что членовредитель может применять при выстреле различные прокладки. Иногда членовредительство осуществляют с помощью взрывчатого снаряда.

Острыми орудиями служат топоры, саперные лопатки, которыми отрубают один или чаще несколько пальцев, в основном на левой кисти. Удар наносят обычно на твердой подкладке со стороны тыльной поверхности в поперечном или несколько косом направлении по отношению к длиннику руки. На отделенных частях пальцев или культях часто обнаруживаются надрубы, насечки. Свидетельствуемый ссылается на несчастный случай во время работы, а в боевой обстановке – на ранение осколком снаряда. Сопоставление рассказа с имеющимися объективными данными позволяет распознать этот вид членовредительства.

Повреждения тупыми предметами вызывают подкладыванием пальцев или всей кисти либо стопы под колеса рельсового транспорта и тяжелые предметы. К такому способу прибегают исключительно редко, выдавая его за несчастный случай. Характер самого повреждения затрудняет отличие несчастного случая от членовредительства, поэтому особое значение приобретает целенаправленный опрос свидетельствуемого и выяснение обстановки происшествия.

Во всех случаях важно участие врача – специалиста в области судебной медицины в осмотре места происшествия и проведение следственного эксперимента с целью воспроизводства обстановки и условий происшествия.

Экспертизе подлежат вещественные доказательства: отделенные части конечностей, предметы одежды (в зависимости от расположения повреждения), оружие и предметы, послужившие средством для членовредительства, подкладки, прокладки и др.

В заключении эксперт должен указать, какое повреждение имеется; каким предметом, способом и когда причинено; могло ли оно возникнуть при тех обстоятельствах, на которые ссылается свидетельствуемый.

Химические, тепловые, бактериальные и другие средства вызывают образование различных язв, ожогов, нагноений, отморожений и прочих поражений кожи и подкожной клетчатки, а также других заболеваний. С этой целью применяют бензин, керосин, скипидар, едкую щелочь, кислоту, мыло, поваренную соль, едкие соки растений (лютика, молочая и др.), слюну, мочу, кал, гной, горячие предметы и т. д. Перечисленные средства вводят подкожно, внутримышечно и применяют снаружи, нередко с предварительным раздражением кожи. Иногда отмораживают пальцы ног, рук.

К искусственным хирургическим заболеваниям относятся грыжи и выпадения прямой кишки. Распознавание их возможно в свежих случаях по следам кровоизлияний и ссадин в области мягких тканей.